Психогенные ятрогении часто возникают при низком профессиональном уровне врачей, когда происходит запугивание ребенка во время диагностических и лечебных процедур. Насилие над слабым, беззащитным, впечатлительным и ранимым существом, особенно с тревожно-мнительным характером, способствует формированию у него типичной картины реактивного невроза.
К числу причин ятрогений необходимо отнести и молчание врача именно в тех случаях, когда ребенок и его родители с нетерпением ждут разъяснений по вопросам диагностики, лечению и прогнозу заболевания. Такая молчаливость создает впечатление о сокрытии чего-то страшного, безысходного.
К категории ятрогений относят также психосоциальный нанизм, госпитализм, депривацию у детей в домах ребенка, детских домах. Они обусловлены крайним невниманием, безразличием медицинских работников к детям, в результате чего формируются нарушения нервно-психического развития, возникают психоэмоциональные отклонения.
Нельзя забывать о влиянии ятрогении действия и бездействия. Причинами возникновения первой являются врачебные ошибки, связанные с диагностическим этапом (к которым относятся нераспознание или ошибочное распознание болезни, недооценка тяжести состояния, несвоевременность консультации, поздняя госпитализация), оперативным вмешательством, некорректным лечением, неправильным использованием медицинской техники. Кроме того, они нередко обусловлены качеством лекарственного и вакцинального препарата. Причины врачебных ошибок могут быть связаны и с личностными особенностями врача: недостаточно конструктивным мышлением, с самолюбием и тщеславием, склонностью к излишнему оптимизму или пессимизму, низким уровнем культуры. Молодые врачи ошибаются, как правило, из-за недостаточности опыта, а более опытные – в результате переоценки своих знаний. Когда врач осматривает больного ребенка, он должен быть готов не только к типичному проявлению этого патологического состояния, но и знать индивидуальные особенности течения заболевания. И. В. Давыдовский считал, что «количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает», так как такому врачу приходится сталкиваться с очень сложными заболеваниями пациентов, получивших различное лечение и прошедших через руки многих врачей.
Безусловно, необходимо стремиться к предупреждению возникновения врачебной ошибки. В связи с этим в настоящее время широко внедряются и используются формуляры, протоколы и стандарты диагностики и лечения больных, которые независимо от профессионального опыта и квалификации врача позволяют ему провести адекватные и своевременные мероприятия на разных этапах оказания медицинской помощи.
Халатное отношение медицинских работников к своим обязанностям является наиболее частым поводом для привлечения их к уголовной ответственности. Самыми частыми правонарушениями со стороны врача являются: недобросовестность, грубое нарушение этических норм, халатность, вымогательство взяток. Преступление – умышленное или неосторожное деяние, совершенное медицинским работником, нарушение профессиональных обязанностей и причинившее существенный вред здоровью отдельных людей, здравоохранению, государству.
К умышленным преступлениям относят отказ в помощи больному, незаконное врачевание, нарушение правил производства, хранения, учета, перевозки наркотических и сильнодействующих веществ. Эти правонарушения отражены в статьях Уголовного кодекса России.
Ятрогения бездействия развивается тогда, когда наблюдается ухудшение состояния больного ввиду того, что вовремя не была оказана квалифицированная (специализированная) медицинская помощь. Если вызванный к больному врач по недостатку своих знаний, опыта или некомпетентности не может оказать ее лично, то он должен принять меры к вызову соответствующего специалиста и передать больного «из рук в руки».
Исследования, проведенные в госпиталях США, показали, что около 100 тыс. американцев за год умирают от ошибок врачей (это больше, чем в авариях на дорогах). По оценкам специалистов, до 30 % врачебных назначений являются избыточными или вовсе неверными. Согласно полученным данным, 67 % опрошенных врачей назвали врачебные ошибки одной из серьезнейших проблем современного здравоохранения. Большинство ошибок совершается не «плохими» людьми, скорее всего они обусловлены проблемами внутри существующей системы здравоохранения.
Крайне важно анализировать допущенные ошибки. В Великобритании начинает действовать национальная система сбора и анализа информации о врачебных ошибках и недостатках системы здравоохранения, наносящих вред здоровью и безопасности больных.
В России фактически нет системы регистрации ошибок, связанных с тяжелыми (и нетяжелыми) побочными реакциями на лекарственные препараты.
В США создан и активно работает комитет по биоэтике при президенте, куда наряду с врачами, с правом решающего голоса, входят юристы, священники, представители общественности. Он является высшим экспертным органом, готовящим взвешенные решения и ежегодные доклады для конгресса и главы государства по наиболее важным проблемам медицины и биоэтики. Очевидно, что этические комитеты в России тоже не остаются без дела. Ситуаций, нуждающихся как в правовой, так и моральной оценке, в отечественной медицине хватит не на одно поколение экспертов.
Для современной медицины чрезвычайно актуальны два основных направления деятельности этических комитетов: клиническая практика и оценка научных исследований.
Этико-правовые аспекты внезапной смерти ребенка и смерти, наступившей после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Внезапная смерть, как правило, является для них тяжелым ударом, а наступившая после длительного умирания воспринимается порой как облегчение (лучше ужасный конец, чем ужас без конца!).
Возникают проблемы этического характера: сохранить жизнь ребенку-инвалиду (возможно, уменьшив степень инвалидизации) или отказаться от хирургической помощи, фактически прибегнуть к пассивной эвтаназии? С профессиональной точки зрения любой больной независимо от возраста, тяжести и характера заболевания должен получить доступ ко всему современному арсеналу медицинской помощи для сохранения жизни. Неоказание помощи медицинским работником является уголовно наказуемым поступком, а по религиозным соображениям – тяжким грехом. В то же время только врач четко представляет, на какие физические и моральные страдания он обрекает больного ребенка в течение всей его последующей жизни. Вправе ли врач или родители решать вопрос о жизни и смерти такого ребенка? Нередко оценка происходящего родителями бывает глубоко ошибочной и потому ущербной для ребенка. От подобной ошибки могут их избавить только высококвалифицированные специалисты. От врачей требуется большая деликатность, сочувствие и умениеобъяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих.
В последние годы широко применяют паллиативную помощь детям. Это относительно молодая специальность, ее важность признают все. В ней нуждаются четыре группы больных детей:
– с жизнеугрожающими состояниями, методы лечения которых есть, но они могут оказаться недостаточными (например, рак);
