Эти разработки основаны на определении продолжительности жизни в здоровом состоянии или с нарушениями (потерянные годы жизни). Концептуальной основой таких моделей («моделей индексов статуса здоровья») является представление здоровья человека как непрерывно изменяющегося «мгновенного состояния здоровья» (instantaneous total health), коэффициенты которого на оси времени (континууме) принимают значения от соответствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти).
С течением времени популярность методов анализа с использованием QALY постоянно увеличивалась, хотя дебаты по теоретической обоснованности и практическому значению показателей продолжаются и в настоящее время. Начало дебатов было положено в 1980 г., когда были определены условия вычисления QALY для оценки эффективности мероприятий по повышению уровня здоровья [5]. Авторы показали, что постановка задачи максимизации QALY в условиях многофакторного влияния мероприятий правомерна при ряде ограничений, снижающих практическую значимость результатов анализа. После продолжительных обсуждений показатели QALY были рекомендованы как стандарт при анализе рентабельности медицинских мероприятий [6–8]. На сегодняшний день в большинстве экономических оценок используется вся структура показателей QALY.
С начала нового века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует в своем ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» показатели ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности по всем странам. На сегодняшний день опубликованы данные за 1999–2002 гг. За 2002 г. были представлены показатели DALY при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27 353 лет на 100 000 населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12 790), США (14 266) и в 3 раза выше, чем в Японии (10 430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 г. был зарегистрирован в Исландии – 9 863, самый высокий – в Сьерра Леоне (94 806 лет на 100 000 населения) [9].
Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY также широко используется в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [10–12].
В России существуют определенные трудности в использовании системы показателей «моделей индексов статуса здоровья» в связи с отсутствием ряда базовых аутентичных коэффициентов [13]. Исследования состояния здоровья показали, что на региональном уровне в России отсутствуют закономерности, характерные для всего мира. Принимаемые решения не подкрепляются экономическими обоснованиями, принятыми сегодня в международной практике и основанными на современной теории глобального бремени болезней населения. Кроме этого, большинство территорий страны по критериям экономического развития пока могут быть охарактеризованы как территории с довольно низкими показателями уровня жизни населения [14].
В европейских странах сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности формируются на основе опросов и специальных обследований населения. В России сведения об инвалидности получают в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы [15].
Это обстоятельство требует адаптации разработанных методик оценки потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды и определения особенностей их интерпретации. Актуальность такого подхода в текущих условиях обусловлена высокой заболеваемостью российского населения, чрезмерно высокими показателями инвалидности и смертности населения, а также неоконченной реорганизацией системы здравоохранения, слабой экономикой страны.
Следует особо отметить, что в настоящее время исследование предотвратимой смертности в России практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего – детей раннего возраста. Это представляется важным, т. к. установлено, что до 60 % случаев смерти на первом году жизни и до 80 % – в подростковом возрасте обусловлены предотвратимыми причинами [16]. Кроме того, в российских исследованиях учитывается опыт европейских стран и возможности их систем здравоохранения по предупреждению летальных исходов, но не имеется национальной классификации и списка причин, скорректированных с учетом возможностей системы здравоохранения [17].
Для создания системы научно-обоснованного моделирования управленческих решений по сокращению потерь здоровья детского населения страны и систематизации исследований в этой области НЦЗД РАМН была разработана «Концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения России». В основу концептуального подхода положена идея расчета потерь лет здоровой жизни детей на разных этапах утраты здоровья (жизнь с хроническим заболеванием, инвалидностью и смерть как максимальный уровень болезни), а также возможность их предотвращения исходя из современных знаний и практики здравоохранения.
Формирование Концепции проводилось по следующим направлениям:
– создание понятийного аппарата в целях Концепции;
– определение необходимых источников информации для оценки предотвратимых потерь здоровья детского населения и описание тех сведений, которые можно и необходимо из них получить;
– разработка классификации предотвратимых причин при хронических заболеваниях, инвалидности и преждевременной смертности, рейтинг которых будет неодинаковым;
– модификация расчета потерь лет здоровой жизни в детском возрасте;
– моделирование программ сокращения потерь здоровья у детскогонаселения.
Настоящая Концепция предполагает определение потерь продолжительности здоровой жизни за счет хронического заболевания, инвалидности или смертности на основании возраста ребенка в момент начала события. Предполагается, что к потерям здоровья относятся такие состояния, которые, начавшись, сопровождают ребенка в течение последующей жизни. При этом жизненный цикл ребенка может включать все стадии последовательного перехода состояний от изначально длительно/пожизненно текущего заболевания или формирования при определенных условиях хронической формы болезни к инвалидности и далее смерти, а также разные варианты сочетания стадий перехода.
Предотвратимость потерь здоровья может изучаться по классам болезней или отдельным нозологическим формам в гендерном аспекте как среди детского населения в целом, так и по отдельным возрастам или возрастным группам, а также в разрезе административных делений (город, район, регион, РФ).
Источниками информации являются официальные статистические данные. Помимо этого используют сведения различных баз данных, в том числе системы ОМС, и регистров больных различными заболеваниями, содержащих общие сведения о ребенке и подробную информацию о самом заболевании. Для установления параметров предотвратимости исходов болезней производят анализ медицинских документов, а также социологическое исследование мнения врачей и родителей о качестве медицинской помощи и возможности предотвращения данного конкретного состояния ребенка.
