Концепция предотвратимости в Европе разрабатывалась прежде всего в отношении предупреждения летальных исходов заболеваний или травм. При этом перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном развитии системы охраны здоровья, явился согласованным мнением экспертного сообщества, куда вошли представители науки, практикующие врачи, специалисты по управлению и экономике, эпидемиологии и статистике. Методология оценки предотвратимой смертности оказалась весьма эффективной для решения самых разнообразных задач здравоохранения [49].
Известно о нескольких попытках верифицировать европейский список предотвратимых причин смерти в условиях российских регионов, но они охватывают преимущественно взрослые группы населения [39].
Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уровнях профилактики. Однако их составляющие имеют некоторые отличия от дефиниции профилактики в отечественном здравоохранении.
– Первичная профилактика – система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.).
– Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
– Третичная профилактика – комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Европейская классификация представлена следующим образом [50].
– К первой группе относят причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т. е. влиянием на риски возникновения заболеваний (причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения).
– Вторая группа включает причины, за которые ответственна вторичная профилактика (своевременное выявление и ранняя диагностиказаболевания).
– К третьей группе относят причины, зависящие от качества медицинской помощи.
Российскими авторами выделяется роль собственно системы здравоохранения, межсекторальный уровень, означающий взаимодействие различных социальных институтов, ответственных за здоровье населения и, наконец, уровень государства, ответственного за изменение социальной политики в соответствующих направлениях [36].
Несмотря на многие проблемы, сопровождавшие внедрение методологии оценки предотвратимой смертности в европейских странах, она постепенно стала важнейшим инструментом оценки деятельности здравоохранения.
В нашем исследовании мы применили методологию предотвратимости к исследованию здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами. Такие работы в нашей стране носят единичный характер [6, 43]. Кроме того, мы рассматриваем проблему предотвратимости шире, исходя из того, что экономический и социальный груз, обусловленный нездоровьем детей, не исчерпывается лишь преждевременной смертностью, но определяется инвалидностью и заболеваемостью.
Важным индикатором здоровья детского населения с позиций предотвратимости является инвалидность. В 2007 г. в РФ было зарегистрировано 582 550 детей-инвалидов или 196,4 на 10 000 соответствующего населения. Однако если исходить из оценки, что такие дети составляют не менее 2–3 % от всего детского населения страны, то численность детей-инвалидов в нашей стране может колебаться от 610 до 915 тыс. человек [2].
Поведенные с нашим участием в 2003–2007 гг. исследования семей, имеющих в своем составе детей-инвалидов, показали, что предотвращение т. н. тяжелых групп инвалидности у детей возможно в большем проценте случаев (у детей нет групп инвалидности) [3, 20, 32]. Оно базируется на следующих составляющих: качество жизни родителей, реабилитационный потенциал семьи, доступность медицинских и реабилитационных услуг, региональные особенности организации медицинской помощи детям с хроническими психическими расстройствами и возможность санаторно-курортного лечения. В ходе проведенных исследований были разработаны и апробированы:
– классификатор семей имеющих в своем составе детей с психической патологией;
– шкала оценки реабилитационного потенциала семьи, что способствовало ее адекватному включению в процесс реабилитации и социализации ребенка-инвалида;
– модель оптимизации медико-социальной помощи детям, страдающим хронической патологией, приводящей к инвалидности.
Наиболее сложной, на наш взгляд, задачей является снижение предотвратимых потерь здоровья детей с позиции заболеваемости. Европейский подход, связанный с первичной, вторичной и третичной профилактикой смертности, не может быть автоматически перенесен на предотвращение заболеваемости детского населения и требует как теоретического переосмысления, так и разработки наиболее оптимальных форм практического внедрения с учетом региональных особенностей России.
Наш подход базируется на возможностях традиционной медицинской статистики и новых источников информации.
Достаточно длительное время потребности в оценке здоровья населения удовлетворялись в рамках традиционно собираемой медицинской статистики о распространенности болезней и смертей. Ограничения этих источников известны.
– В содержательном отношении это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.
– В методическом отношении главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: случаи обращения за медицинской помощью при анализе заболеваемости и физические лица при характеристике инвалидности и смертности.
– Наконец, в информационном плане ведущим ограничением всегда являлась значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы. Основная отчетная форма (Ф. 12) имеет ту особенность, что в ней фиксируются случаи заболеваемости детского населения, сведенные в 2 возрастные группы 0–14 и 15–17 лет, поэтому анализ комбинаций других возрастных групп, с присущими им особенностями заболеваемости и ее исходов, невозможен.
Развитие информационных технологий на разных уровнях: от лечебного учреждения до региональных медицинских информационно-аналитических центров внесло существенный вклад в преодоление указанных ограничений [24]. Мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая предусматривает потребности работы с полицевыми данными. Фактически, имеющиеся информационные возможности позволяют разрешить информационные и методические проблемы для корректной оценки потерь здоровья. Что конкретно имеется в виду?
В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные исходы. При этом существующая информация позволяет оценивать дифференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место жительства, наличие инвалидности и т. д.
