Главными реабилитационными средствами в таких случаях являются:
а) локальная криотерапия на место травмы (компресс со льдом);
б) растяжение поврежденных мышц с помощью специальных упражнений с постепенным «включением» их насосной функции, то есть восстановлением кровотока. Конечно, для подобной медицинской помощи требуется высокая квалификация врача, но в таком случае пострадавший в инвалидную коляску не сядет.
Но в наши центры, как правило, «спинальники» или «колясочники» поступают именно после операции на позвоночнике. Я могу привести десятки таких случаев, но машина хирургии работает четко: если компрессионный перелом позвоночника — значит, устанавливается металлоконструкция. Если «неходячий» или «спинальник» после операции попадает в наш Центр современной кинезитерапии, мы создаем ему программу, в результате которой шурупы разбалтываются, и пластина начинает «гулять». Ее со временем надо снимать, после чего продолжить реабилитацию до восстановления чувствительности. В таких случаях основной страшилкой хирургов является упоминание об осколках, травмирующих мягкие ткани позвоночника. Но это миф. На самом деле эти осколки задерживаются в глубоком мышечно-связочном слое позвонков, и никакого повреждения сосудов не возникает. Если бы они травмировали кровеносные сосуды позвоночника, то было бы артериальное кровотечение. Травмы, конечно, бывают разными по степени тяжести, но чрезмерное увлечение металлоконструкциями привело к тому, что установка таких конструкций производится практически во всех случаях компрессионной травмы. С моей точки зрения, такой подход далеко не всегда является правильным и оправданным решением. В этом случае вся надежда возлагается на грамотную медицинскую реабилитацию, целью которой является поставить пациента на ноги. И чем раньше после травмы начнется реабилитация, тем лучше. Понимаю, что таким подходом я вызываю на себя огонь хирургов, но я всегда могу продемонстрировать подобные медицинские ситуации с двух сторон.
При компрессионных переломах позвоночника главными реабилитационными средствами являются:
а) локальная криотерапия на место травмы (компресс со льдом);
б) растяжение поврежденных мышц с помощью специальных упражнений с постепенным «включением» их насосной функции, то есть восстановлением кровотока, которое должно проводиться под наблюдением квалифицированного врача.
В этом случае пострадавший в инвалидную коляску не сядет. И чем раньше после травмы начнется реабилитация, тем лучше будет результат.
Глава 12. Компрессионный перелом позвоночника
В последние годы (начиная с 2000-х годов) все чаще встречаются пациенты с тяжелыми осложнениями после оперативных вмешательств на позвоночнике, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. Причем подобные операции (например, транспедикулярная фиксация, особенно в комбинации со спондилодезом, то есть наложением металлических конструкций на несколько позвонков в области перелома даже одного позвонка) стали проводить не только в острый период, например, сразу после травмы (ЛТП или падения с высоты), когда пациент доставляется в стационар в бессознательном состоянии и ему проводится интенсивная терапия, целью которой является поддержание функций жизненно важных органов при абсолютной нестабильности позвоночника (при нарушении вертикальной оси со смещением зоны перелома в разные стороны), но и спустя достаточно продолжительное время после травмы — через 2–3 недели. Пациент при этом может находиться в стационаре, когда непосредственной угрозы жизни вроде бы уже нет, но хирурги все равно убеждают его в необходимости такой операции и уговаривают на ее проведение.
Согласно показаниям, пациент находится на постельном режиме, да еще с какими-то фиксирующими позвоночник устройствами — шинами, воротниками. Двигаться такому пациенту не разрешают. В таких случаях ему, конечно, обеспечивается определенный уход, но тактика полной иммобилизации зачастую приводит к развитию пролежней и контрактур. Это можно понять, если у пациента наблюдается тетраплегия, то есть полная парализация конечностей — такие случаи мы рассматривать не будем. Давайте вернемся к состоянию после травмы, когда пациент хотя бы в какой-то степени начал двигаться, а чувствительность в конечностях утеряна только частично.
Как ни странно, по крайней мере для меня, подобная операция называется декомпрессией. С одной стороны, это транспедикулярная фиксация, то есть выключение движений в двух соседних позвонках. С другой стороны, это спондилодез, когда пластиной или даже двумя пластинами намертво фиксируют уже как минимум три позвонка так, что деформированный позвонок оказывается в середине. Эта пластина фиксируется шурупами в телах позвонков, которые разводятся друг от друга на расстояние высоты межпозвонкового диска (дисков). С точки зрения хирургов, «разведение» позвонков — это декомпрессия. Но если учесть тот факт, что они фиксируются этой пластиной практически навсегда и так же навсегда лишаются подвижности, то как называется такое состояние? Разве это декомпрессия? В действительности получается та же функциональная компрессия, с которой хирурги борются, но по-своему! По этой причине у меня возникает ряд серьезных вопросов и к такому хирургическому лечению, и к алгоритму «необходимости спондилодеза»!
Хочу предупредить, что я хорошо знаком с типами и характеристиками повреждений при позвоночно-спинномозговых травмах. Я давно и успешно занимаюсь физической реабилитацией пациентов с такими травмами как в остром и подостром периодах, так и после проведенных операций.
Компрессионный перелом — это перелом тела позвонка, он может быть линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый. Перелом заднего полукольца позвонков, переломовывихи, «взрывной» перелом тела позвонка — это закрытые переломы, открытые — это нарушение целостности кожных покровов на уровне повреждения, в этом случае возникает опасность инфицирования.
Мы говорим о закрытых переломах, которых, к сожалению, бывает великое множество, но клинически выделяют синдромы частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. «Степень необратимости изменений определяется по мере ликвидации явлений спинального шока» (А. Н. Белова «Нейрореабилитация» — руководство для врачей). И все дело в этом «определении необратимости»? Тем более что дифференциальная диагностика, по словам А. Н. Беловой, нередко бывает затруднительной. Тот же «спинальный шок» клинически выражается разными симптомами — от паралича и потери всех видов чувствительности до нарушения функции тазовых органов. Но та же А. Н. Белова указывает, что «для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговых травм (ПСМТ)». Таким образом, получается следующая картина: вроде как и страшно, но жить все-таки надо. А как жить — под себя или нормально, это уже вопрос медицинской технологии.
У меня есть множество вопросов по всем вышеизложенным аспектам ПСМТ, на которые я могу ответить:
1) Почему пожилым людям с остеопорозом позвоночника и наличием множественных компрессионных переломов позвонков не предлагают операции спондилодеза (хотя случается и такое), но они живут себе много лет и при этом не испытывают каких-то особых неудобств, кроме слабости и болей в спине?
