Рис. 5.11. Варианты смещения сегмента ST при повреждении
Поскольку мертвые клетки не могут вызывать внезапного импульса, то при некрозе не образуется зубец R в желудочковом комплексе QRS и формируется только желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул миокард не полностью, то может образовываться комплекс типа QrS (зубец R уменьшен, а Q увеличен) (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Варианты желудочкового комплекса QRS
Стоит задуматься и бить тревогу, если зубцы Q и R не соответствуют следующим правилам:
✓ зубец Q присутствует в отведениях V4—V6;
✓ ширина зубца Q не превышает 0,03 с, а его разность электрических импульсов – 1/4 вольтажа зубца R в этом отведении;
✓ зубец R нарастает по вольтажу с V1 по V4, то есть зубец R в каждом отведении выше, чем в предыдущем.
В общем, некроз влияет на зубец Q и на комплекс QRS, повреждение отражается на сегменте S – T, а ишемия – на зубце T.
Инфаркт миокарда, как и все заболевания, имеет несколько стадий: острейшую, острую, подострую и рубцовую.
Острейшая стадия, или стадия повреждения, длится от 3 ч до трех суток. В это время клетки гибнут, начинает формироваться зубец Q. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в том же отведении снижается (иногда он даже исчезает). При этом значительно поднимается сегмент S – T и наблюдается высокий положительный зубец T, сливающийся воедино. Если сегмент S – T оказывается выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном отведении из 12, то это говорит о серьезном поражении сердца.
Острая стадия длится до трех недель. В это время зоны ишемии и повреждений уменьшаются, зона некроза расширяется, соответственно зубец Q расширяется, его разность электрических потенциалов увеличивается. Если зубец Q не появился ранее, то он возникает теперь. Сегмент S – T постепенно приближается к изолинии, зубец T становится отрицательным.
Подострая стадия длится до трех месяцев. Повреждения исчезают, наблюдается только ишемия, сегмент S – T вплотную приближается к изолинии, некроз перестает разрастаться, отрицательный зубец T уширяется, его вольтаж возрастает. Правда, постепенно зубец T нормализуется, то есть пытается стать положительным.
Во время рубцовой стадии на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец, который проявляется в виде зубца Q. Рубец, или шрам, остается на всю жизнь и свидетельствует о перенесенном инфаркте. Зубец Q в рубцовую стадию может уменьшиться из-за уплотнения рубцовой ткани, а также увеличения участков здорового миокарда. В эту стадию также отсутствует сегмент ST на изолинии, зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако не исключена регистрация небольшого отрицательного зубца T (амплитуда не более 5 мм, он не длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении).
Всегда нужно помнить, что высокий положительный зубец T бывает не только при ишемии, но и при избытке калия, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите. Ненормальные зубцы T могут наблюдаться и при гормональных нарушениях, изменениях комплекса QRS (блокадах ножки пучка Гиса) и т. д.
Сегмент S – T может подниматься выше изолинии не только при инфаркте миокарда, но и при аневризме сердца, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанной стенокардии, остром панкреатите, перикардитах, блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме раннего расслабления желудочков и т. д.
Снижение сегмента S – T вызывают инфаркты, миокардиты, токсические повреждения миокарда, посттахикардиальный синдром, недостаток калия, острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия, психозы, опухоли и воспаления мозга, курение, голод или переедание, отравление угарным газом и т. п.
Как видите, к одному и тому же изменению приводит масса различных заболеваний. Как же отличить инфаркт от других болезней?
Во-первых, при любом подозрении на инфаркт миокарда ЭКГ делается ежедневно и оценивается характерная динамика изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов.
Во-вторых, нужно обязательно наблюдать за зеркальными изменениями ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. В частности, для зубца Q зеркальным изменением будет увеличение зубца R и наоборот, смещение S – T ниже изолинии, для высокого положительного зубца T – отрицательный (рис. 5.13).
Рис. 5.13. ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда. Прямые признаки видны во II, III, aVF-отведениях, зеркальные – в V1—V4
Мы все время говорили, что при инфаркте появляется зубец Q. Оказывается, это не обязательно. Бывает, зубца Q не наблюдается, но некроз миокарда развивается. Поэтому нужно знать ЭКГ-признаки различных локализаций инфаркта (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Диагностика инфаркта миокарда
При этом прямыми признаками локализации инфаркта миокарда являются отклонения Q (QS), высокий RS – T, отрицательный коронарный T, зеркальными – снижение RS – T, высокий положительный T, высокий R (при задних инфарктах).
Вообще, ЭКГ обычно проводят в состоянии покоя. Правда, для распознавания стенокардии она малоэффективна, поскольку изменения неспецифичны и касаются желудочкового комплекса QRS и зубца T.
ЭКГ во время приступа более информативна, поскольку тут могут отмечаться нарушения возбудимости – проводимости. Правда, зарегистрировать приступ стенокардии довольно сложно, так как он длится не более 5–7 мин. В этом случае для диагностики используют велоэргометрию и другие провокационные пробы.
ПАВЕЛ Б. РАССКАЗЫВАЕТ СВОЮ ИСТОРИЮ:
«Пока был здоров, вообще не задумывался, как я живу. Суетился, как все, пытался заработать денег, что-то купить, отдыхать предпочитал пассивно, лежа где-нибудь на пляже и пользуясь всеми благами цивилизации. Ничего бы не изменилось, если бы не инфаркт миокарда, упавший на меня как снег на голову. До этого я и не знал, что у меня какие-то проблемы с сердцем. Покалывало что-то в груди иногда, но разве будешь придавать значение таким мелочам?
