В настоящее время для повышения эффективности исследования, особенно среди людей с определенными проблемами, применяют холтеровские мониторы – небольшие устройства, работающие от аккумуляторов и непрерывно (в течение суток и даже недели) записывающие ритм, частоту сердечных сокращений, электрическую активность сердца. Такой метод, в отличие от кардиограммы, позволяет выявить скрытые патологии, обнаружить временные нарушения ритма и кровообращения.
Кроме того, ЭКГ могут проводить не в состоянии покоя, а во время нагрузки. Человек вращает педали велоэргометра или быстро идет по тредмилу. Он постоянно увеличивает скорость движения до тех пор, пока ЧСС не достигнет 80–90 % верхнего предела. При этом записывают кардиограмму и через определенные промежутки времени измеряют артериальное давление. Такая кардиограмма фиксирует динамику сердечных импульсов и артериального давления в ответ на физическую нагрузку и позволяет заметить признаки ишемической болезни, кардиопатий, поражений коронарных сосудов, которые не могут быть выявлены при обычной ЭКГ.
Глава 3
Как правильно читать кардиограмму
Для того чтобы прочитать кардиограмму, нужно разобраться, из каких элементов она состоит, что значат все эти кривые, образующиеся различными зубцами, сегментами и интервалами… Это дело непростое, и нужны постоянные тренировки.
Каждая клеточка миокарда вырабатывает свой электрический импульс, а вкупе они образуют электрический импульс сердца. У здорового человека импульс возникает в синусовом узле, поэтому нормальный ритм и называется синусовым.
Итак, когда импульс возникает в синусовом узле и проходит по предсердиям (предсердия сокращаются), на ЭКГ появляется зубец P.
Зубцами называют все выпуклости и вогнутости, записанные по вертикали (оси Y).
В электрокардиограмме выделяют зубцы P при сокращении предсердий, Q, R, S – при сокращении желудочков, T – при расслаблении желудочков (иногда регистрируется и неполный зубец U).
На ЭКГ мы обычно видим кривую сердечного сокращения в виде интервала QRS, зубца P и T, а иногда и U (наблюдается не всегда, а лишь в 50–75 % случаев).
Кроме зубцов, на ЭКГ видны сегменты и интервалы. Сегмент – это отрезок прямой линии между двумя соседними зубцами. Интервал – это комплекс, состоящий из зубца и сегмента, измеренный по своей продолжительности во времени (секундах).
После того как предсердия сократились, импульс через атриовентрикулярный узел распространяется на желудочки по пучку Гиса. Поскольку импульс по АV-узлу проходит медленнее, чем по синусовому, между зубцом P и комплексом, отражающим возбуждение желудочков, образуется интервал – P – Q. Этот интервал показывает проведение импульса между предсердиями и желудочками. В норме P – Q составляет 0,12–0,2 с.
Вообще, когда синусовый импульс проходит по АV-соединению, он словно задерживается и не возбуждает прилежащие слои. Тогда на ЭКГ регистрируется прямая линия, называемая изоэлектрической (изолинией). Отрезок этой линии между концом зубца P и началом Q и есть интервал P – Q.
Потом импульс распространяется по правой и левой ножкам Гиса и волокнам Пуркинье на ткани правого и левого желудочков. На ЭКГ появляются отрицательные (направленные вниз) и положительные (направленные вверх) зубцы QRS, длительность которых составляет до 0,09 с (спустя это время кривая становится ровной).
QRS – сложный комплекс, и в нем нужно правильно выделять зубцы. Если размер зубца (его амплитуда) превышает 5 мм, то его обозначают заглавной буквой (Q, R, S), если меньше – то строчной (q, r, s). Если зубцов несколько, то для их идентификации указывают, например, R, R', R".
После того как желудочки сократились, сердце расслабляется, а на ЭКГ появляется зубец T (иногда вслед за ним и U) (рис. 3.1, 3.2).
Рис. 3.1. Процессы возбуждения и расслабления миокарда
Интервал Q – T (от начала зубца Q до конца T) – это электрический период сокращения желудочков, по которому можно судить о продолжительности фазы их возбуждения, сокращения и расслабления.
Рис. 3.2. Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ
Запомните, что у здорового человека зубец Q отражает появление внезапного импульса из межжелудочковой перегородки, R – основной массы миокардов желудочков, S – околопредсердных отделов межжелудочковой перегородки, RV1, V2 – возбуждение межжелудочковой перегородки, RV4, V5, V6 – возбуждение мышц левого и правого желудочков. Расширение и углубление зубца Q указывает на омертвение миокарда.
Обычно, расшифровывая электрокардиограмму, мы проверяем правильность регистрации ЭКГ, анализируем сердечный ритм и проводимость сердца, а также зубца P и интервала P – Q, желудочкового комплекса QRST, определяем электрическую ось.
Анализируя ЭКГ, первым делом нужно убедиться, что ЭКГ зарегистрирована правильно, то есть в начале ленты есть калибровочный сигнал, или контрольный милливольт. В норме в отведениях от конечностей разность электрических потенциалов не должна превышать 5 мм, а в грудных – 8 мм. Если она ниже, то есть основания подозревать какие-то патологии, а об ЭКГ принято говорить, что она имеет сниженный вольтаж. Именно поэтому перед началом записи ЭКГ обязательно проверьте, подается ли стандартное напряжение 1 мВ. Если это так, то отклонение на ленте будет составлять 10 мм.
При этом высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряйте по вертикали (оси Y) и выражайте в милливольтах (мВ), а ширину зубцов и продолжительность интервалов – по горизонтали (оси X) и в секундах.
Далее оцените регулярность ритма по интервалам R – R. При нормальном, правильном ритме расстояния между интервалами R – R должны быть примерно одинаковыми, допускается разброс длительности не более ±10 % от среднего значения. Обычно синусовый ритм всегда правильный.
После того как вы определились с ритмом, начинайте подсчет сердечных сокращений. Вы уже, наверное, заметили, что ЭКГ печатается на миллиметровке, на которой есть большие квадраты, включающие в себя 25 маленьких квадратиков. Это нужно для подсчета ЧСС. Для быстрого определения ЧСС при правильном ритме подсчитывается количество больших квадратов между зубцами R – R. Если ритм неправильный, то высчитывают максимальную и минимальную ЧСС с помощью самого маленького и самого большого интервала R – R соответственно.
При скорости ленты 50 мм/с ЧСС будет равно 600 / (количество больших квадратов), при скорости ленты 25 мм/с – 300 / (количество больших квадратов). Например, если интервал равен пяти большим квадратам, то ЧСС будет составлять 120 и 60 ударов в минуту соответственно.
