При скорости ленты 50 мм/с каждый маленький квадратик равен 0,04 с, а при скорости 25 мм/с – 0,02 с. Маленькие квадратики помогают определить длительность зубцов и интервалов.
Определив ритм и ЧСС, ищите источник ритма, вызывающий сокращения предсердий и желудочков.
Говоря о проводящей системе сердца, мы рассматривали синусовый узел, в котором находится источник возбуждения. Кроме того, мы говорили, что нормальный ритм образуется именно здесь.
Если источник возбуждения располагается в синусово-предсердном узле, то на ЭКГ во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, а также имеют постоянную одинаковую форму (рис. 3.3).
Рис. 3.3. Зубец P при синусовом ритме
Если волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх, а источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, во II и III отведениях зубцы P отрицательные и они обязательно присутствуют перед каждым комплексом QRS (рис. 3.4).
Рис. 3.4. Зубец P при предсердном ритме
Если ритм образуется не в синусовом узле, а в АV-соединении, то желудочки возбуждаются сверху вниз, то есть нормально, а предсердия – снизу вверх. При этом на ЭКГ зубцы P могут отсутствовать (наслаиваются на нормальные комплексы QRS), а могут и присутствовать, но быть отрицательными и располагаться после комплекса QRS (рис. 3.5, 3.6).
Рис. 3.5. Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS
Рис. 3.6. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS
При желудочковом, или идиовентрикулярном, ритме импульс проводит система желудочков. Поскольку возбуждение распространяется по желудочкам неправильно, то импульс «движется» медленнее, а ЭКГ показывает, что комплексы QRS расширены и деформированы (длительность комплекса QRS превышает 0,12 с), никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P не наблюдается, ЧСС – менее 40 ударов в минуту (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS
Далее оценивают проводимость. Для этого измеряют:
✓ длительность зубца P (в норме 0,1 с), отражающего скорость проведения импульса по предсердиям;
✓ длительность интервала P – Q (в норме 0,12–0,2 с), показывающего скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков;
✓ длительность комплекса QRS (в норме 0,06–0,1 с), отражающего распространение возбуждения по желудочкам;
✓ интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6 (в норме V1 – до 0,03 с, V6 – до 0,05 с), показывающий время между началом комплекса QRS и зубцом R. Интервал внутреннего отклонения помогает распознать блокады ножек пучка Гиса, определить источник возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца) (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Измерение интервала внутреннего отклонения
После всего этого можно приниматься и за электрическую ось сердца. Правда, надо сначала разобраться, что это такое.
Возьмите бумагу и карандаш и нарисуйте круг. Через его центр проведите линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей. У вас получится шестиосевая система координат.
Так и на электрокардиограмме. В шести отведениях записывают шесть проекций суммарной электрической оси сердца.
Вообще, электрическая ось сердца – это проекция суммарного электрического вектора комплекса QRS на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.
Электрическая ось сердца совпадает с тем из шести отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов.
Считается, что нормальное положение электрической оси сердца – 30° > α < 69°, вертикальное – 70° > α < 90°, горизонтальное – 0° > α < 29°, резкое отклонение оси вправо – 91° > α < ±180° (рис. 3.9).
В норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической осью. Правда, у худых людей эта ось направлена вертикальнее от средних значений, а у полных – горизонтальнее. Если электрическая ось сердца отклоняется вправо или влево, то это говорит о каких-то патологиях, например о блокаде отдельных участков ножек Гиса.
Кроме электрической оси, существует электрическая позиция сердца. Это направление суммарного вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, которая принимается как бы за линию горизонта. Различают горизонтальное и вертикальное положение этого вектора. Существует также и промежуточная электрическая позиция сердца: полугоризонтальная и полувертикальная (табл. 3.1).
Рис. 3.9. Варианты расположения электрической оси сердца во фронтальной плоскости
Таблица 3.1. Электрические позиции сердца
Правда, бывает, что на ЭКГ невозможно четко определить электрическую позицию сердца. Тогда говорят о неопределенной позиции сердца. Некоторые считают, что она неважна. Однако для более точной диагностики патологических процессов, происходящих в миокарде, для определения гипертрофии правого и левого желудочков она имеет значение.
Разобравшись с электрической осью, начните анализировать предсердный зубец P. Если сердце в порядке, то в отведениях I, II, aVF, V2—V6 зубец P всегда положительный, в отведениях III, aVL, V1 может быть как положительным, так и двухфазным (то есть одна его часть положительная, другая – отрицательная), а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
