В начале 1997 г. этот пациент перенес нейрохирургическое вмешательство, в ходе которого были произведены реконструкция поврежденного сосуда и удаление скопившейся в головном мозге цереброспинальной жидкости. В течение двух месяцев он практически полностью поправился, если не считать одного удивительного изменения в поведении. В парке, куда он впервые после разрыва аневризмы выбрался на прогулку, его внимание приковал какой-то маленький предмет на земле. Оказалось, это пулька от игрушечного пистолета. Он поднял пульку. Затем еще одну. И когда бы ни шел в парк — фактически всякий раз, выходя из дома, — испытывал неодолимую потребность искать эти пульки. Никакие другие предметы — монеты, клочки бумаги, какие-либо ценные вещи — его не интересовали, только эти маленькие, величиной с ластик на торце карандаша, кругляши, в поисках которых он часами, не поднимая глаз, бродил по дорожкам парка и улицам даже в самую скверную погоду. За два года, предшествовавших обращению в медицинский центр Samsung в Сеуле, он насобирал больше 5000 пулек. Он хранил их в бутылках, писали невролог Дук На с коллегами в журнале Neurology в 2001 г., и никогда не испытывал побуждения достать их и как-то использовать или начать коллекционировать что-нибудь другое.
Повреждение орбитофронтальной коры у других пациентов провоцировало иные формы компульсивного собирательства. У сорокадевятилетнего француза, проходящего в 1995 г. лечение опухоли головного мозга в парижской больнице «Сальпетриер», КТ-обследование выявило две большие пустоты в лобной доле. В течение последующих двух лет у больного развилась склонность собирать бытовую технику. В отчете группы неврологов больницы под руководством Эммануэль Воль в Neurology в 2002 г. сообщалось, что он бродил по родному городу в поисках телефонов, посудомоечных машин, телевизоров, пылесосов, холодильников и видеомагнитофонов (напомню, дело происходило в 1990-х гг.). Действовал пациент методично и эффективно, выходя на поиски дважды в месяц с неотвратимостью судьбы. Первые тридцать пять телевизоров он поставил в гостиную, а когда туда ничего больше нельзя было пристроить, заполнил своими мусорными сокровищами сначала комнату дочери, затем коридоры, ванную, три подвальные кладовые и, наконец, вентиляционные шахты. Помимо компульсивной потребности собирать бытовую технику, никаких когнитивных нарушений он не демонстрировал, не считая того, что никакое другое занятие не вызывало у него интереса.
• • •
Эти двое больных, кореец и француз, оказались жертвами экспериментов природы, обернувшихся серьезными нарушениями в головном мозге, которые привели к причудливым компульсиям. Напрашивается вывод, что причиной компульсий является повреждение фронтальных зон мозга и / или хвостатого ядра. Но не все так просто.
Нейроученые не уверены, что причиной компульсивного поведения являются мозговые нарушения. Все, что они знают наверняка, — компульсия может проникнуть в разум самыми разными способами. Исследования свидетельствуют о многообразии путей, приводящих мозг в тревожное, компульсивное состояние одержимости действием. В качестве примера можно привести широкий спектр психологических причин патологического накопительства, в том числе глубокую эмоциональную привязанность к объективно не имеющим ценности вещам и несовершенный процесс принятия решений, вследствие чего страдающий данным расстройством не способен понять, от какого предмета следует избавиться, а какой оставить. Поскольку любая психическая деятельность, в том числе чувства и мысли, отражает активность мозга, каждая психологическая черта должна иметь нейробиологическую основу.
Основа эта, однако, является чертовски неуловимой. Долгие годы психиатры безуспешно бьются над поиском объективных диагностических критериев сотен болезней, признаваемых этой областью медицины. В их арсенале отсутствуют объективные данные, сравнимые с результатами измерения артериального давления или хотя бы мозгового картирования. Психиатры и нейробиологи не жалеют сил, чтобы решить эту проблему, укладывая едва ли не каждого несчастного душевнобольного на стол МР-томографа, чтобы измерить его мозговую активность и найти корень зла, но эти усилия почти всегда оказываются безрезультатными. Эта ситуация настолько беспокоила психиатра Томаса Инсела, на тот момент директора Национального института психического здоровья, что в 2013 г. он отверг «Диагностическое руководство» по психиатрии из-за «недостоверности» и неспособности обосновать диагнозы объективными лабораторными тестами. «Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего», — написал он в институтском блоге.
Нейронная сеть, отвечающая за ОКР
Психиатры полагают, а Бог располагает. В поиске мозгового субстрата обсессивно-компульсивного расстройства был достигнут такой прогресс, что это заболевание стало примером превращения психиатрического диагноза в неврологический. Первые шаги к открытию были совершены в конце 1980-х гг., когда психиатры и нейроученые Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе опубликовали в газете объявление с предложением людям, страдающим компульсиями, принять участие в мозговом картировании. Они получили сотни откликов и после стандартной психологической оценки провели сканирование мозга двух десятков добровольцев с использованием самой передовой на тот момент технологии — позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). В результате открылась устойчивая картина повышенной активности в трех зонах мозга: орбитофронтальной коре, в соседствующей с ней передней части поясной извилины и в полосатом теле, располагающемся в глубинной области мозга прямо перед ушами.
У орбитофронтальной коры множество функций. Она оценивает сложные решения, особенно сопряженные с риском, а также отвечает за навязчивые размышления (руминации) и беспокойство. Для ОКР особенно важна ее функция по выявлению ошибок: она сравнивает реальные события с ожидаемыми, отмечая, к примеру, отсутствие вознаграждения, на которое мозг привык рассчитывать. Нейроны орбитофронтальной коры активируются, когда что-то идет не так, действительность расходится с ожиданиями или ощущается некое упущение — например, слегка перекосилась висящая на стене картина, книги лежат неровной стопкой, консервы не рассортированы по наименованиям, в общем, наблюдается любое из бесчисленных несовершенств, ввергающих в панику человека с ОКР. В результате возникает назойливое, неотступное, глубинное чувство непорядка. Повышенная активность в орбитофронтальной коре при ОКР является вероятной причиной болезненной восприимчивости к ошибкам, которые большинство из нас не замечают.
Передняя часть поясной извилины выявляет нарушения несколько иначе. Она активируется, когда вы совершаете ошибку или делаете выбор, который осознанно или подсознательно считаете неправильным, — например, если в популярном психологическом тесте Струпа на исключение нерелевантной информации вы называете цвет шрифта, которым набрано слово, обозначающее какой-то другой цвет (скажем, слово «зеленый» набрано красным шрифтом). Эта область мозга реагирует на ошибки, совершенные вами, а не на отклонения от правильного порядка в окружающем мире.
Полосатое тело получает сигналы от одних зон мозга и передает их в другие, настолько многочисленные, что его можно сравнить с телефонным коммутатором 1940-х гг., сплошь покрытым проводами, — только в n раз более сложным. Оно участвует в произвольных движениях, обучении, запоминании и целенаправленном поведении, но с точки зрения изучения ОКР особенно важен один из компонентов этой зоны мозга — так называемое хвостатое ядро, протянувшее ингибиторные аксоны к большому количеству других мозговых структур. Это один из «утихомиривающих» центров мозга. (Напомню, что именно хвостатое ядро было повреждено у пациента, у которого развилась страсть к собиранию пулек от игрушечного пистолета). Чем активнее хвостатое ядро, тем больше импульсов проходит через эти аксоны и тем настойчивее «звучит» призыв успокоиться. При аномально повышенной активности этой области сообщение из рекомендации «Успокойся» превращается в приказ «Заткнись!». Одна из структур, которая при этом оказывается практически дезактивированной, сама отвечает за блокирование активности третьей структуры, следующей за ней по линии передачи сигнала. Если отказывает глушитель, звук выстрела раздается в полную силу. Аналогично, если ингибирующая структура блокируется вследствие гиперактивности хвостатого ядра, ничто не ограничивает активности в следующей структуре, «коммутационной станции», которая называется таламусом. Результатом становится повышенная таламическая активность. Таламус играет роль зажигания для передней поясной коры и соседствующей с ней орбитофронтальной коры, соответственно, обе эти структуры также перевозбуждаются. Именно это и показала нейровизуализация больных ОКР. Как вы помните, гиперактивность орбитофронтальной и передней поясной коры головного мозга предопределяет болезненную восприимчивость к ошибкам.
