Непредсказуемость в поведении миомы важно учитывать при оценке конкретной клинической ситуации. Что бы вам ни рассказывали доктора, по одному УЗИ невозможно предсказать, как себя в дальнейшем поведут миомы, да и по серии УЗИ с промежутком времени возможно только заметить тенденцию к росту, но в ряде случаев, несмотря на предшествующий рост, дальнейшего прогрессирования заболевания может и не быть.
Теперь, когда вы знаете, как могут себя вести узлы, настало время познакомиться с ними поближе и узнать, какими они бывают и как могут влиять на качество жизни женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ
Миоматозные узлы классифицируют по локализации и направлению роста. Ниже я перечислю названия узлов, а на рисунке вы сможете понять, как они располагаются в матке:
• Интерстициальные узлы располагаются строго в стенке матки;
• субсерозные узлы растут снаружи матки;
• субмукозные узлы растут в полости матки;
• шеечные (миома шейки матки) узлы локализуются или в шейке матки, или в области перешейка;
• межсвязочные узлы располагаются в широкой связке матки.
Существуют шесть видов миомы матки.
У узлов может быть промежуточное положение. Такие узлы, к примеру, называют интрамурально-субсерозными. В зависимости от того, в каком направлении растет узел, выделяют центрипетальный рост и центрифугальный, то есть в первом случае узел растет в сторону полости матки, во втором – в направлении наружной оболочки матки.
Субмукозные и субсерозные узлы дополнительно классифицируют в зависимости от того, насколько они проникают в полость матки или выступают наружу. Тут все просто: нулевой тип – узел полностью в полости матки или снаружи (субсерозный узел нулевого типа еще называют узлом на ножке); первый тип – узел на 50 % находится в полости или снаружи матки, остальной частью – в стенке матки; второй тип – все то же самое, только узел выступает на 30 %.
По структуре узлы миомы матки могут в большей степени состоять из видоизмененных гладкомышечных клеток или содержать много фиброзной ткани, что характерно для более старых узлов или узлов с нарушением кровоснабжения. Такие узлы еще называют фибромами матки.
Помните, в самом начале я написал, первое, что я говорю пациенткам с миомой матки: «Не волнуйтесь!» На самом деле это заболевание в большинстве случаев совсем не опасно. У 60 % женщин миома никак себя не проявляет, то есть заболевание протекает бессимптомно. В целом миома матки – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний: миоматозные узлы встречаются более чем у 87 % женщин, то есть практически у всех представительниц прекрасного пола, но вот симптомы выявляются только у 30–35 %. Что же происходит с остальными миомами? Как правило, это небольшие узлы, часть из которых, пройдя через беременность и роды, погибает, другие или просто не растут, или медленно подрастают в течение репродуктивного периода женщины, не достигая клинически значимого размера. После менопаузы узлы перестают расти и уменьшаются. То есть узлы миомы могут сопровождать женщину весь репродуктивный период, не создавая ей никаких хлопот.
У 60 % пациенток миома протекает бессимптомно и абсолютно не опасна. Более того, это заболевание является одним из самых распространенных в гинекологии – им страдают до 87 % женщин.
ЧЕМ ЖЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?
Самой частой жалобой, связанной с миомой матки, являются обильные, нередко длительные менструации, которые приводят к анемии. Кровотечения во время месячных характерны для субмукозных узлов, то есть узлов, деформирующих полость матки, и крупных интрамуральных узлов, а также в ситуациях, когда множество узлов различной локализации существенно увеличивают матку. Понять причину обильных месячных при этом заболевании достаточно просто: узлы нарушают процесс сокращения матки во время менструации, что необходимо для остановки кровотечения, а если матка увеличена в размере, то дополнительно увеличивается и фактический размер полости матки, то есть количество отторгаемого эндометрия.
Женщины могут не замечать серьезной кровопотери.
Не все женщины способны адекватно оценить объем своей кровопотери во время менструации. Часто слышу фразу: «У меня всю жизнь обильные месячные и сейчас такие же» или «Я бы не сказала, что месячные обильные», но при этом в анализах может быть картина выраженной анемии, то есть серьезная кровопотеря просто не замечается женщинами. Поэтому объективным критерием увеличения обильности менструаций может быть только общий анализ крови, анализ на железо и ферритин (показательно отражающий наличие железа в тканях-депо).
Постепенно развивающаяся анемия очень коварна. Так как нет никаких контрастных ощущений, женщина может не замечать, как нарастает усталость, снижается память, нарушается сон, начинают выпадать волосы, ухудшается состояние кожи. Нередко с этими жалобами пациентки впервые обращаются к терапевтам, и уже именно эти врачи отправляют их к гинекологу, где и выясняется, что есть миома матки. У меня были пациентки с гемоглобином 48 (при норме от 120 до 140), которые вели практически обычный образ жизни и не проявляли общих жалоб, кроме легкой слабости и обильных менструаций, и, возможно, сами бы не дошли до гинеколога, если бы не были настоятельно отправлены на осмотр врачом-терапевтом. То, насколько драматично обстоит дело со здоровьем, женщины нередко замечают только после проведенного лечения миомы матки, когда восстанавливаются нормальные показатели гемоглобина и месячные становятся нормальными по объему. Часто на контрольных осмотрах слышу фразу: «Как я этого раньше не замечала, ведь я же не жила, а просто существовала, казалось, так и должно быть – постоянно усталая, злая и бледная, а теперь все стало замечательно».
С учетом того, о чем шла речь выше, вы понимаете, почему в некоторых случаях ни сама женщина, ни доктор достоверно не могут оценить обильность менструации. Это важно, так как для выбора тактики лечения миомы важен факт наличия или отсутствия жалоб. Бессимптомные миомы не требуют незамедлительного лечения, об этом мы поговорим ниже, но «бессимптомность» надо доказать объективными методами. К примеру, приходит ко мне на прием пациентка 42 лет с множественной миомой матки и говорит, что у нее нет жалоб и, судя по последним УЗИ, узлы не растут. Характер месячных описывает как «всегда были обильными и сейчас такие же, как и были всю жизнь». Тут можно отпустить пациентку еще на шесть месяцев под наблюдение, однако анализ крови показывает, что гемоглобин снижен до 80. При углубленном расспросе выявляются и жалобы на слабость, недомогание, выпадение волос. «Но кто сейчас не устает?» – парирует пациентка. Очевидно, что наблюдать дальше такую ситуацию нельзя, и есть показания для лечения миомы матки, а не анемии. Да, вот тут нередко можно встретить довольно распространенную ситуацию, когда пациентка самостоятельно или по совету врача начинает принимать препараты железа, не устраняя ежемесячную кровопотерю. При этом в анализах крови показатели железа и гемоглобин восстанавливаются, но депо в тканях – обычно нет. Таким образом, по сути, пациентка бесконечно накачивает проткнутую шину вместо того, чтобы заделать отверстие, через которое выходит воздух. Очевидно, что как только воздух перестанет поступать в шину, – она тут же сдуется. То же самое происходит и с организмом.
