КАК ВЫЛЕЧИТЬ МИОМУ МАТКИ?
Надеюсь, к этой части повествования вы уже разобрались в природе миомы матки, ее проявлениях, значении для организма и основных преимуществах и недостатках разных методов лечения. Настало время сложить все воедино и понять, как же справиться с этим заболеванием в вашем конкретном случае.
Сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения!
Напомню главный принцип лечения – мы не лечим миому матки, мы пытаемся справиться с ее неприятными проявлениями, если таковые есть. Другими словами, сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения.
Для начала надо определиться, какие из задач лечения миомы матки можно отнести к вашему случаю. Приведу их здесь еще раз.
• Устранить обильные менструации и, соответственно, кровопотерю, приводящую к железодефицитной анемии.
• Устранить давление на мочевой пузырь или прямую кишку.
• Прекратить прогрессивный рост узлов.
• Обеспечить возможность наступления и вынашивания беременности.
• Обеспечить возможность проведения заместительной гормональной терапии.
Теперь разберем, какой из трех методов лечения применим при каждой задаче.
УСТРАНЕНИЕ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЦИЙ
Оптимальным методом лечения будет эмболизация маточных артерий. Этот метод справляется с эффективностью 96–98 %. Хирургическое лечение по степени риска и длительности эффекта будет существенно проигрывать ЭМА. Исключение составляют единичные субмукозные узлы до 3–4 см в диаметре без присутствия других узлов в стенках матки. При такой ситуации их стоит удалить путем гистерорезектоскопии – это быстро и нетравматично.
Эмболизация маточных артерий в 96–98 % случаев позволяет справиться с обильными менструациями.
УСТРАНЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА СМЕЖНЫЕ ОРГАНЫ
В данном случае разбираем ситуацию: что приводит к давлению? Если это единичный узел по передней или задней стенке, то можно его удалить хирургически или сделать ЭМА. Если на соседние органы давит увеличенная множеством узлов матка – только ЭМА; напомню, удаление матки как метод лечения этого заболевания мы не рассматриваем совсем.
ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРОГРЕССИВНОГО РОСТА
В аспекте данной задачи рассмотрим три ситуации. Пациентка – молодая девушка, условно 20–25 лет, у которой во время УЗИ обнаружился небольшой узел до 2 см или несколько маленьких узлов. С высокой долей вероятности эти узлы будут расти дальше, и надо этот процесс остановить. Ранее с этой целью назначались контрацептивы, сейчас оптимально провести курс терапии препаратом эсмия: это не только уменьшит их, но и обеспечит отсутствие роста в течение нескольких лет. Если первый курс окажется эффективным, можно повторить еще несколько, но не более четырех курсов с промежутком в два месяца.
Пациенткам в возрасте до 30 лет узлы в 3–4 см надо обязательно лечить.
Теперь представим другую ситуацию: тоже миома как находка при УЗИ (нет никаких симптомов), но узлы уже больше (от 3–4 см и более). Если пациентка молодая (до 30 лет), лечение уже требуется, и тут оптимально будет применить ЭМА, так как эффективность эсмии будет в подавляющем большинстве случаев недостаточной. В данном случае мы не станем проводить динамическое наблюдение на предмет оценки динамики роста, так как до менопаузы у таких пациенток еще очень далеко, и узлы точно будут расти. Если пациентка планирует беременность когда-то в будущем, ЭМА опять же имеет преимущество перед хирургическим методом лечения, так как не сопряжена с риском рецидивов. Если же такой пациентке, например, в 28 лет удалить узлы, к 33–34 годам, когда она решит забеременеть, с высокой долей вероятности ей придется решать проблему с миомой матки снова.
Немного по-другому стоит отнестись к ситуации с бессимптомными узлами у женщин позднего репродуктивного возраста, к примеру, старше 40 лет, но все условно. В данном случае возможно проведение динамического наблюдения с целью оценить, растут узлы или нет. УЗИ проводится с частотой один раз в шесть месяцев. Если рост узлов отсутствует или он несущественный, 5–7 мм за полгода, то возможно ничего не делать, но при этом следить за показателями гемоглобина, чтобы не пропустить объективные признаки кровопотери, которые сама пациентка может не оценивать. В ситуации, когда отмечается существенный рост узлов в двух подряд замерах, можно говорить о наличии тенденции к росту, и это уже будет показанием для проведения лечения, и оптимальным в этом случае методом будет ЭМА.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ И ВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Если вы точно убедились (получив несколько консультаций) в том, что при наличии таких миом, как у вас, беременность и вынашивание затруднительны или опасны, надо принимать решение о том, какой метод будет для вас менее травматичным и более эффективным. Решение этой задачи – самое сложное, все три метода лечения могут быть применены, главное понять, какой выбрать именно вам.
Давайте рассмотрим разные ситуации в зависимости от той проблемы, которую создает узел миомы.
Если нужно рожать, а у вас миома, есть три варианта решения проблемы.
«Краевое» расположение узла – узел вдоль эндометрия немного деформирует полость (интрамуральный с центрипетальным ростом). На первом этапе – попытка терапии препаратом эсмия. Если миома хорошо уменьшается, повторять курсы, пока есть эффект, но не более четырех. Если узел не уменьшается – хирургическое удаление узла. Эмболизацию маточных артерий при такой локализации стоит рассматривать на последнем месте, только при наличии технических трудностей для удаления такого узла или при наличии множества других.
Субмукозный узел первого или нулевого типа – напомню, это ситуация, когда узел или полностью, или на 50 % располагается в полости матки. Если такой узел единичный или сочетается с несколькими небольшими узлами другой локализации, оптимально провести гистерорезектоскопию. Если узел в полости имеет размер более 5 см и/или есть другие крупные узлы глубокого залегания в стенку матки, оптимально проведение эмболизации маточных артерий. В результате этой процедуры узел из полости матки самостоятельно выйдет («родится»), а узлы в стенках матки необратимо уменьшатся в размере.
Единичный узел на ножке лучше удалить хирургическим путем. Он может быть опасен перекруткой основания в момент вынашивания ребенка.
Единичный узел на ножке (субсерозный на тонком основании) – напомню, что такой узел может быть опасен перекрутом своей тонкой ножки во время беременности. Оптимально удалить такой узел хирургически, лапароскопическим доступом. Если подобный узел сочетается с другими узлами в матке глубокого залегания в стенку, – стоит отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.
Крупные узлы глубокого залегания в стенку матки – хирургический метод лечения может нанести матке больше травм за счет формирования крупных рубцов и риска спаечного процесса. При такой ситуации у ЭМА будет преимущество. Напомню: основной проблемой крупных узлов является эффект «обкрадывания» кровью развивающегося плода за счет того, что в сосудах миомы матки более низкое сосудистое сопротивление, и кровь предпочтительнее устремляется туда. После эмболизации уменьшенный и обескровленный узел уже не будет угрожать развитию беременности.
