— А это кто такой?
— Помидор знаешь?
— Такой спелый, красный?
— Точно.
— Знаю.
— Так вот — ничего общего!
© Курс сравнительной биологии
Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы — синдромы — собственно болезнь во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии
[23], но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится — и к гадалке уже можно не ходить.
Итак, синдромы — это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь, и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно — так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.
Безусловно, синдром — это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился-крестился-женился-на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром — в стационар, астенический — можно полечить и амбулаторно)
[24], с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить — международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).
Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского — Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания — «вот оно, меня этому учили!» — к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, — позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).
Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.
Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») — это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было — появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).
Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:
• астенические синдромы (как позитивные); аффективные синдромы; невротические синдромы; гебоидный синдром; синдромы сверхценных идей; галлюцинаторно-бредовые синдромы; люцидные кататонические синдромы; синдромы нарушения сознания; судорожные синдромы; парамнестические синдромы; психоорганический синдром (он же органический психосиндром — Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).
Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме) с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.
По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:
• астенический синдром (как негативный); субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»); объективные изменения личности; дисгармония личности; редукция энергетического потенциала (РЭП); снижение уровня личности; регресс личности; амнестические расстройства; тотальное слабоумие; психический маразм.
Вот теперь можно приступить к более-менее вдумчивому рассмотрению каждой группы синдромов.
Позитивные синдромы
Астенический синдром
Вдруг война, а я уставший?
© Сунь-Цзы, не вставая с кровати
Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia — то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно — идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.
