при этом симптомы должны отмечаться во время болезненного эпизода с длительностью не меньше месяца. Если меньше — ставим диагноз острого шизофреноподобного психотического расстройства и наблюдаем дальше, уточнить диагноз еще успеется.
Каким видится человек, который болен шизофренией, психиатру? Поскольку шизофрения имеет несколько форм (параноидная, простая, гебефренная, кататоническая и другие) и типов течения (непрерывный — вялотекущая, средне прогредиентная и злокачественная; приступообразно-прогредиентная, или шубообразная, от немецкого слова schub, что значит «толчок, сдвиг»; рекуррентная
[72], или ремитирующая, и, как редкий вариант, фебрильная
[73] или гипертоксическая), то и картина может сильно разниться. И все же есть черты и особенности — более или менее выраженные, в том или ином их сочетании, позволяющие пристально посмотреть на пациента и изречь: «Да вы, я вижу, наш клиент! У вас, батенька, болезнь Блейлера!»
1. Наследственность. Среди родственников пациента могут быть люди, страдающие шизофренией, но это вовсе не обязательно приводит к заболеванию. Просто возможность заболеть, если кто-то в роду был болен шизофренией, больше. Больные часто спрашивают, будет ли их ребенок также болеть этим заболеванием. Такая вероятность существует, но больше шансов, что ребенок будет здоров.
2. Детство и юность. Могут быть самыми обычными и не предвещать ничего плохого. Но зачастую можно услышать, что пациент с детства любил побыть один, не выносил шумных компаний, имел максимум одного-двух друзей и не тяготился одиночеством. Умничка, но умничка нелюдимый и чуть странный. Черты шизоидной акцентуации характера, хоть и необязательны, но нередко присутствуют. Внимание, это важно! Ни в коем случае между шизоидной акцентуацией и шизофренией нельзя ставить знак равенства либо расценивать как ранний признак! «Это потом мы потупим взоры и установим, что наш моряк был любопытный, пьющий ром и глядящий на небо тип…» (М. Щербаков).
3. Начало. Преимущественно в интервале 18–35 лет. Именно в этом периоде человек начинает проявлять себя как полноценная боевая, трудовая и политическая единица электората, а тут бац — и такая засада. В некоторых случаях, впрочем, заболевание может наступить и позже, и раньше, причем значительно раньше. Среди психиатров бытует профессиональная примета: чем раньше манифестировала шизофрения, тем менее благоприятным будет ее течение. По счастью, работает она не всегда, но данная тенденция определенно прослеживается.
4. Обострение и его проявления. Обострение зависит от формы шизофрении. Если форма параноидная — то параноидная и симптоматика, то есть галлюцинации (преимущественно слуховые, в виде голосов, причем опять-таки чаще тех, что звучат не снаружи, а внутри, в голове; наличие зрительных галлюцинаций всегда заставляет задуматься — а нет ли тут интоксикации алкоголем или наркотиками с соответствующей картиной делирия) и бред (преследования, воздействия, отношения, величия и далее по списку). Могут спросить — а как же синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный синдром, синдром Котара, наконец? Да-да, и они тоже имеют полное право присутствовать здесь при обострении, но мы рассматривали их прицельно в разделе общей психопатологии. Если форма шизофрении кататоническая — то, соответственно, будет или кататонический ступор, или кататоническое возбуждение, мы их тоже касались ранее. Если гебефренная (от греч. hebe — юность и phren — сердце, душа, ум) — то будет проявляться гебефреническим синдромом, когда больной напоминает дурашливого и кривляющегося подростка и совершает неожиданные, нелепые поступки безо всякой цели, гримасничает, будто готовя свою физиономию к параду мимов, чудит, сюсюкает, манерничает, оставаясь в безмятежно-эйфоричном состоянии. Почти безмятежном и почти эйфоричном, если выразиться точнее: за этим настроением вы не увидите живой, истинной веселости или чувства удовольствия от всего этого цирка — лишь обреченность человека, которому зачем-то НАДО это делать. Можно и не увидеть никаких симптомов, перечисленных выше. Это может быть при простой форме шизофрении, и здесь, при полном отсутствии продуктивной, будет нарастать.
5. Негативная, или дефицитарная, симптоматика. Собственно, она присутствует в той или иной мере при большинстве типов шизофрении, за исключением разве что вялотекущей и рекуррентной. Это то, чем, помимо особенностей мышления, характерен пациент вне фазы обострения. Уберите продуктивную симптоматику — останется негативная и особенности мышления, их-то мы и ищем в беседе с пациентом, помимо захватывающих историй про лучи смерти и инопланетное вторжение на конкретный суверенный балкон. В чем проявляется? В эмоционально-волевом снижении, переходящем при прогрессирующем процессе в эмоционально-волевой дефект. Выглядит это следующим образом. Постепенно человек утрачивает яркость и глубину эмоций: улыбается и смеется, но без радостной искорки в глазах, грустит, но без ощущения боли в душе — словно бы просто потому, что ситуация подразумевает необходимость радоваться или грустить. Может проявляться холодность в отношениях с близкими, причем не оттого, что затаил обиду, а просто от невозможности проявить тепло души. В ряде случаев можно заметить, что и голос пациента утрачивает живые нотки и выражение, и речь становится такой, будто нерадивый ученик читает нелюбимый текст без выражения. Соответственно, может оскудевать и мимика лица, оно становится маскообразным, будто его обкололи ботоксом и самую малость перестарались. Не следует, однако, думать, что шизофреник неспособен глубоко чувствовать и сильно переживать, — просто внешне он это не сможет показать, даже если захочет. Воля тоже сдается: постепенно ослабевает интерес к событиям вне собственного внутреннего мира, да и сам этот мир постепенно сужается, и вот уже становится неинтересно и неохота учиться или ходить на работу, да и просто на улицу, кроме как по необходимости, и лебедкой не вытянуть (кстати, бывает и совсем наоборот, когда, дабы не тяготить себя пребыванием дома вкупе с необходимостью что-то по этому дому делать и общаться с домочадцами, пациент начинает путешествовать или бродяжничать). Мне встречались пациенты, которые годами не покидали пределов своей комнаты — разве что в туалет выходили, но старались сделать это быстро и незаметно: за окнами враждебный холодный мир, а в комнате хоть и срач, зато душе тепло и безопасно. Пациент постепенно перестает следить за своим внешним видом — для кого? Для ВОТ ЭТИХ? Я сам себя устраиваю, а остальные могут удавиться на шарфике от Гуччи или утопиться в ванне духов от Нины Риччи — мне-то что за печаль! Опять же всклокоченная борода, нечесаные патлы и общая бомжеватость облика всегда были отличительной чертой птицы высокого интеллектуального полета — вы на ученых да на лауреатов Нобелевской премии гляньте! Что значит — большая разница между орлом академическим, экстравагантным, и сычом домашним, неряшливым? При всем при этом внутренний мир пациента удивительно богат, и там, внутри, кипят нешуточные страсти, но никто из посторонних фейсконтроля не пройдет и не попадет внутрь. Почему мы стараемся как можно быстрее вывести больного из обострения? Потому что каждое обострение делает эмоционально-волевое снижение более выраженным.
