2. Кого лечить?
Малый мир психиатрии – мой мозг и я
Мы существенно ограничили область значения психиатрии. Только очень немногие необычные люди, которых мы встречаем в жизни, обязаны своим исключительным качествам болезни.
Нет худа без добра? – О возможностях болезни
Конечно, настораживает, когда говорят, что исключительные качества – это результат некоторой болезни. Все же, это факт: даже тяжелая психическая болезнь имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Многие бывшие пациенты, которые давно выздоровели, время болезни задним числом воспринимают как положительный поворотный пункт в жизни. Они не благословляют болезнь, для этого нет никаких оснований, но воспринимают этот этап жизни как приключение, которое способствовало некоторому важному познанию. Звучит банально, но тот, кто неожиданно испытал депрессивную фазу, никогда больше не впадет в депрессию ни с того ни с сего. Вероятно, он даже благодарнее и интенсивнее проживает теперь все свои светлые жизненные фазы, чем постоянно здоровый, у которого все проходит перед глазами в одинаковом хмуром свете. Тот, кто испытал акустические галлюцинации в шизофреническом приступе, почувствовал при этом едва ли сравнимую с чем-либо интенсивность жизни. Болезнь приносит и страдание, но есть люди, которые понимают и принимают ее как обогащение жизни.
На этих же принципах основаны и современные методы психиатрии и психотерапии. Когда пациент впервые приходит к терапевту, он и сам прекрасно чувствует симптомы заболевания. Задача профессионального терапевта не только помочь ему преодолеть симптомы, но и осветить ситуацию под таким углом, чтобы возникла конструктивная точка зрения, которая привела бы к решению. Детский психиатр Тея Шенфелдер сформулировала глубокую мысль: «То, что отличает меня от моего психически больного ближнего, – моя способность видеть его более здоровым, чем он сам может себе представить». Вот что может помочь вновь актуализировать те силы и способности пациента, которые он проявлял раньше, но приглушил в кризисе. Что еще поможет пациенту справиться с кризисом? Явно не те способности, которые ему хотелось бы иметь, а только те, которые у него сейчас есть.
Неспособность менять перспективу определяется в психиатрии как мания. Маниакально больной может видеть весь мир только с довлеющей точки зрения, например, он уверен, что соседка мучает его лазерными лучами. Его невозможно в этом переубедить разумными аргументами, хотя в остальном он реагирует на все очень рационально. Идеологии тоже часто в чем-то похожи на манию. Они видят мир только в определенной перспективе. Психиатрия всегда зависит от идеологии. Психиатрические или психологические школы также предпочитают видеть человека только с одной точки зрения. Все же, в последнее время мы пришли к пониманию, что как раз способность помочь пациенту изменить перспективу отличает хорошего терапевта. Если врач способен подтолкнуть пациента к тому, чтобы тот посмотрел на свою жизнь и свою болезнь с разных точек зрения, – скорее всего, больной сможет выйти из тупика, в который загнала его болезнь.
Вопрос взглядов – человек, мозг и как оборачивается жизнь
Можно рассматривать не только каждое психическое нарушение, но и каждую здоровую психическую реакцию с точки зрения биологии. Несомненно, что с каждой мыслью происходят биологические реакции в мозгу. Когда мы радуемся, какие-то нейротрансмиттеры подпрыгивают. Если мы печальны, другие химические субстанции активируются в нашем мозгу. Наряду с миром наших мыслей в нашем мозгу существует второй мир из молекул. И снова возникает старый вопрос: что было вначале, курица или яйцо? Являются ли невидимые органические процессы в мозгу первоначальными, а заметные психические феномены – лишь их неизбежным следствием? Являемся ли мы, следовательно, марионетками нашего мозга? Или наоборот: мы пользуемся для наших психических реакций нашим мозгом, действия которого – это только внешний знак того, что мы думаем? Наука не может ответить на этот вопрос однозначно.
Однако, для наших потребностей это и не является необходимым. Бесспорно, все психические процессы можно рассматривать с биологической точки зрения. Является ли она первоначальной, единственной или только решающей точкой зрения, вовсе не должно нас интересовать. Помогает ли она в каждом отдельном случае, – вот главный вопрос. При любом физическом воздействии на мозг как на орган наиболее полезной будет биологическая точка зрения. Если мозг нарушен, кровоточит, воспален или отравлен, тогда для диагноза, а также и для терапии, решающей всегда будет биологически-органическая точка зрения. Естественно, наряду с этим для преодоления болезни также будут иметь значение биография пациента, реакции его родных и особые события недавнего времени. Но главным станет то, как орган мозг реагирует на органическое повреждение. В последнее время ученым удалось уточнить представление о физических аспектах ряда болезней, ранее не достаточно обоснованных с этой точки зрения (например, шизофрении, депрессии, мании и других), из чего были сделаны полезные терапевтические выводы.
Со временем биологическая точка зрения при всех психических нарушениях переместилась в центр внимания. С помощью биологических манипуляций даже здоровым людям пытаются улучшить психические способности, применяя спорный Neuro-Enhancement (мозговой допинг). «Биологические», впрочем, означает также «наследственные» – все без исключения психологические феномены можно связать с наследственностью. Конечно, с биологической точки зрения можно рассматривать все, но в том случае, когда она считается единственно верной, такой подход становится идеологизированным, ненаучным. Такая биологическая перспектива не истинна, не достоверна. Она лишь более или менее полезна.
Можно также рассматривать все без исключения психические феномены, основываясь на биографии человека, считать причиной психического нарушения события недавнего времени. Это так же трудно опровергнуть, как и биологическую гипотезу. Впрочем, подобной точки зрения чаще всего придерживаются как пациенты, так и их родные. Депрессия может рассматриваться ими как следствие кризиса в браке, профессионального конфликта, споров с друзьями или соседями, шизофрения – как следствие моббинга. Можно было бы утверждать, что психические симптомы после органического повреждения мозга зависят, по сути, от событий прошлых недель. Но это всегда и не правдиво, и не ошибочно, а в каждом отдельном случае только более или менее полезно с терапевтической точки зрения.
Пример. Пациент прибыл на лечение в тяжелой фазе депрессии, при которой генетический фактор играет большую роль. Эта форма депрессии часто возникает неожиданно посреди спокойной, счастливой жизни. До сих пор ни в чем подобном не замеченный пациент просыпается вдруг утром в глубокой депрессии. Он разочарован, больше не испытывает интереса к жизни, его невозможно успокоить беседой. Каждое указание на действительно счастливую жизненную ситуацию отскакивает от него, ведет только к упрекам самому себе за то, что он причинил горе своей великолепной семье. При разговоре с таким пациентом начинает казаться, что общаешься с молекулами. Никакие аргументы до него не доходят. В таком случае биологическая версия для всех участников беседы, как правило, самая уместная и самая полезная. Она позволяет избежать ошибочного представления, что в этой депрессии кто-то «виноват». Не виноваты ни пациент, ни члены его семьи, которые нередко страшно себя упрекают за то, что, например, несколькими днями раньше о чем-то спорили с больным. И еще бывает определенный сорт родственников, которые живут в каких-нибудь 150 км от человека, но зато лучше всех все знают. Они охотно используют такой кризис, чтобы свалить все на якобы бессердечную жену. Это особенно плохо, так как жена – вторая жертва заболевания после пациента. Она страдает, чувствует себя абсолютно беспомощной, а часто и действительно виноватой. Тогда терапевт, используя весь свой авторитет, должен объяснить, что в этой депрессии никто, абсолютно никто не виноват. Он должен объяснить, что это заболевание обмена веществ, которое успешно лечится медикаментами. Естественно, все это не значит, что какие-то события в преддверии депрессии не могли иметь определенного влияния, в частности, на особую окраску депрессии. Но в этом случае главная и, прежде всего, самая полезная для терапии версия – биологическая.
