Итак, свобода в терапии играет большую роль. Но что же становится причиной психического нарушения? Конечно существуют и такие «пенсионные неврозы», при которых люди, которые больше не хотят работать, вполне сознательно симулируют болезнь, чтобы достичь цели – законно перестать трудиться. Лечение таких нарушений естественно безнадежно, так как процедурная мотивация у этих пациентов равна нулю. Но бывает также и менее преднамеренная инсценировка. Некоторые «реагируют» психическим нарушением на какое-либо жизненное событие, при этом трудно разобраться, сколько там подсознательного и сколько осознанно инсценированного. Во всяком случае, перспектива свободы всегда важна для любой психической ситуации. И она, естественно, всегда более или менее уместна. Человек может посмотреть на всю свою жизнь как на художественное произведение, повествующее о нем самом. Взглянуть на себя с этой точки зрения может любой человек, не обязательно великий художник. Каждый – кузнец своего счастья, говорит народ. И на этот раз он не совсем неправ.
Решения, которые принимаются в результате свободного выбора, не имеют ничего общего с болезнью. Выбор может быть хорошим или плохим, невероятно хорошим или чертовки плохим. И нет психотерапевтического метода, которым можно было бы увеличить добро или уменьшить зло, поскольку творить добро или зло – это не болезнь. Психические же болезни, напротив, всегда ограничивают свободу человека поступать хорошо или плохо. Симптомы болезни в той или иной степени мешают пациенту говорить и действовать так, как он сам хотел бы говорить и действовать. Поэтому пациента в фазе острой психической болезни отговаривают от принятия жизненно важных решений, от бракосочетания и развода, от поступления на работу или увольнения. Задача каждой хорошей терапии со всеми ее хитроумными методами – как можно быстрее восстановить свободу выбора пациента для принятия таких решений.
Человеческое достоинство и свобода выбора – наши господа больные
Перспектива свободы, экзистенциальная точка зрения являются самыми важными из всех жизненных перспектив. В ней человек встречает, так сказать, самого себя, а не только свою болезнь. Всегда за всеми этими толпящимися на переднем плане психическими нарушениями стоит отдельный человек, свободное существо, – даже если его трудно разглядеть за ярко выраженным психологическим заболеванием. Уважение к этому таинственному, неповторимому, жизненно важному ядру человека, на котором зиждется его достоинство, отличает человеколюбивую психиатрию от ее презирающего человека варианта, где пациент воспринимается как совокупность симптомов. Поэтому в гуманной психиатрии так важна свобода. Нельзя видеть все только с терапевтической точки зрения. Пациенты должны тоже иметь возможность решать и позволять делать с собой только то, что они хотят. Они должны быть приобщены насколько возможно глубоко к терапевтическому планированию. Имеются совсем немного исследований о том, каким способом помогают эрготерапия, художественная и музыкальная терапии. Но ясно, однако, что они вряд ли могут оказывать терапевтическое действие, когда применяются в виде навязанного лечения. Свобода выбора становится выражением человеческого достоинства в терапевтической практике.
Принцип «informed consent», информированного согласия пациента, действует во всей медицине, но в психиатрии ситуация в этом плане щекотливая. Так как, с одной стороны, свобода выбора пациента иногда временно ограничена болезнью, и правовое государство по строгим правилам определяет доверенных лиц, которые должны решать за него. С другой стороны, тем не менее, уважение к свободе пациента должно стоять в центре всех усилий. Поскольку целью всей терапии является преодоление болезненной несвободы пациента. Поэтому, в конечном счете, именно пациент всегда должен определять цель терапии, и мы, терапевты, должны совместно служить этой цели. Иногда это могут быть даже и странные цели.
Будучи начинающим психиатром, я пережил одно важное для всей последующей практики событие. Молодая пациентка, хронически больная шизофренией, слышала голоса. Она была рассудительна, в хорошем настроении, но немного гротескна, поэтому нуждалась в помощи. Я подробно изучил ее историю болезни и обнаружил, что по непонятным мне причинам ей не увеличили дозу психотропных средств, чтобы голоса, наконец, прекратились. Я обсудил это с пациенткой. На следующем амбулаторном приеме я встретил ее очень расстроенной. Что же я натворил! Она чувствовала себя теперь гораздо хуже, чем раньше. Прекратились ли голоса, спросил я. Да, они прекратились, как раз в этом и была проблема. Она всегда слышала приветливый голос умершей преподавательницы. Это шло ей на пользу. А теперь этот голос отсутствовал… Я был растерян. Я учился, как убирать голоса, и применил это знание правильно, кстати, с успехом. Но пациентка ничуть не была мне благодарна за это, наоборот, она ругала меня. Я попытался войти в мир мыслей пациентки. Она не страдала от голоса, голос принадлежал ее миру, в котором она хорошо себя чувствовала. И тогда я решился снова сократить дозу нейролептиков, и уменьшал ее до тех пор, пока голос преподавательницы не вернулся. Пациентка была довольна, а я опять многому научился. Естественно, звучащие голоса для большинства людей неприятное нарушение. Все же, иногда это не так. И поскольку мы лечим не диагнозы, а людей, и в центре внимания находятся эти люди и их цели, в этом особом случае выводы для меня были ясны.
Позднее я всегда разъяснял пациентам свойства тех или иных препаратов, чтобы они могли сами решать, какой медикамент они хотят принимать и в какой дозировке. Само собой разумеется, я использовал только те терапевтические методы, за которые мог отвечать этически, но до конфликтов не доходило. Так как пациенты – это, как правило, благоразумные люди. А зачем благоразумным людям вредить самим себе?
Современная идея психиатрии как службы помощи хороша и, вероятно, напоминает средневековые больницы ордена иоаннитов, в которых всегда говорили о своих «господах больных». Элементами свободы в психиатрии могут быть и беседы с духовником соответствующей религии. Так как эти беседы отличаются от терапевтических методических бесед, проводимых в лечебных целях, когда терапевт все же скован, то в них, если повезет, может состояться свободный межличностный обмен мнениями.
Религиозная перспектива – это коллективная форма личностной перспективы. Можно рассматривать все без исключения психические ситуации с религиозной точки зрения: как послание Бога, как искушение черта. Это не правильно с научной точки зрения, однако, это и не ошибочно. В каждом отдельном случае религиозная точка зрения может быть уместной или неуместной, полезной или менее полезной. В любом случае, при тяжелой депрессии бредовое представление человека, что он покинут Богом или находится в зависимости от черта – это болезнь. Без лечения пациент не может избавиться от этого представления. И религиозный психиатр, и психиатр-атеист будут настойчиво бороться с таким представлением. Но, если человек задним числом хочет интерпретировать свое заболевание как проверку Богом или как искушение чертом, то эта возможная точка зрения определенного пациента, которую не надо опровергать, во всяком случае, с психиатрической точки зрения. Если психиатры и психотерапевты уважают религиозность пациентов, то это не означает, что религиозных людей должны лечить религиозные психиатры. Иногда это может быть даже вредно, – например, если терапевт уже плохо видит границу между психотерапией и духовной помощью. На примере религиозной перспективы еще раз становится ясно, что при разных возможных точках зрения, с которых можно рассматривать психические феномены, речь идет не об истине. Прежние дискуссии между терапевтическими школами о том, правдивы ли биологическая, психоаналитическая, поведенческая, терапевтическая или еще какая-то другая точка зрения, и ошибочны ли при этом все другие, теперь, к счастью, преодолены. Мысль Аристотеля, что у диагноза есть только одна цель – помогать терапии, способствовала тому, чтобы прекратились идеологические споры. Поэтому современным психиатрам и современным психотерапевтам нужна способность менять перспективу. Необходимо знать много методов и выбирать самый подходящий метод как для пациента, так и для терапевта.
