Психотерапия не предлагает счастья или, тем более, смысла жизни; создать совершенного человека она тоже не может. Психотерапевты не мудрее и не опытнее других людей. Психотерапевтические беседы – это всего лишь вторая форма коммуникации. Они всегда искусственны, и даже если они хороши, в них никогда нет непосредственности. Лучшая форма коммуникации для шизофреников, депрессивных и других – разговоры с мясниками, пекарями и продавщицами, то есть, с нормальными людьми. Только тогда, когда это уже не возможно, так как психическое нарушение слишком выражено, должны приходить на выручку эксперты, – но помогать только до тех пор, пока первая форма коммуникации снова не заработает. Поэтому краткость – это этическое требование каждой терапии. Поскольку терапия – это работа, а не настоящая жизнь. Она должна содействовать тому, чтобы люди как можно быстрее смогли снова радостно проживать свою жизнь и забыть все психозы.
Таким образом, скромность – это признак любой хорошей психотерапии. При всем разнообразии методов психотерапия – только одна из многих процедурных возможностей. Она иногда помогает, редко вредит и ее всегда необходимо применять с осторожностью, так как у каждого действенного метода есть и побочные эффекты. Известный психоаналитик Кристиан Раймер обнаружил потрясающие случаи причинения вреда пациентам слишком продолжительной психотерапией. Эта тема долго была табуирована. Раймер цитировал яростное письмо одного терапевта своей пациентке, которая после более, чем 10-летней терапии, прекратила лечение, имея на то полное право. Нарциссизм, самовлюбленность терапевтов способны создать в процессе терапии патологическую обстановку. Если терапевт считает себя единственным и самым важным для пациента, то он не ведет пациента к свободе, как при хорошей терапии, а лишь к несвободе и зависимости. Стив де Шазе настаивал на том, чтобы ориентированная на лечение терапия всегда содержала также освобождение от терапевта, и как можно скорее. «Кратковременная терапия полезна для пациентов, но не полезна для кратковременных терапевтов» – такое изречение находилось на двери его кабинета.
И наконец – лечить тело, чтобы вылечить душу?
Разногласия – блеск и нищета психотропных средств
Недавно в Германии людей с высшим образованием опрашивали, какой метод лечения шизофрении, по их мнению, правильный: «медикаментозная терапия», «медикаментозная терапия и психотерапия» или «только психотерапия». Преобладающее большинство решилось на «только психотерапию». Однако, для специалиста такой ответ был бы медицинской ошибкой. В чем же причина такого странного предубеждения по отношению к психотропным средствам?
Во всяком случае, не в психотропных средствах. Так как даже сами психотерапевтические школы отказались от претензии на свое исключительное участие в лечении психических нарушений. Просто необходимо было понять, что при определенных психических нарушениях нельзя отказываться от медикаментов, что при определенных диагнозах медикаменты оказывают решающее лечебное воздействие, прежде всего, это касается шизофрении и тяжелых депрессий. Однако, множество людей очень мало об этом информировано, и это может иметь трагические последствия. Беглое замечание случайного собеседника, что нельзя позволять набивать себя «медикаментами», настолько смутило некоторых пациентов, что они просто прекратили прием лекарств, снова заболели и покончили с собой. Поэтому и необходимы разъяснения на эту тему.
Когда мы в институте только начали обучаться психотерапии, я сам сначала относился к психотропным средствам скептически. Применение лекарств при диабете, сердечной недостаточности или других физических заболеваниях не вызывало у меня сомнений. Тело нуждается в этих веществах, так как из-за болезни само больше не производит их в достаточной степени. Лекарства или помогают ему превозмочь болезнь или, по крайней мере, позволяют жить в некоторой степени сносно. А как же в случае с психикой, душой человека? Возникает неприятное чувство, когда и сюда приходится вмешиваться химически, то есть, препаратами. Не является ли такое вмешательство некой манипуляцией, лишением свободы? Даже если пациент соглашается с этим, может ли врач вмешиваться?
Вероятно, эта робость связана с тем, что старая платоновская традиция строго отделяла душу от тела. При неоплатониках только душа считалась чем-то ценным, а тело рассматривали как временную скверную тюрьму для благородной души. Христиане отказались от такой расщепленной точки зрения на человека, так как они верили в «воплощение Бога во плоти», что с точки зрения неоплатоников отвратительное богохульство. И поэтому христиане для определения души использовали не учение Платона, а представления его ученика и противника – Аристотеля. В итоге на Вьеннском соборе в 1313 году они определили душу как «forma corporis», т. е, как силу, формирующую тело. Это определение оставалось для запада ведущим вплоть до определения смерти немецкой федеральной врачебной палатой: смерть – это «конец организма в его функциональной целостности», а не только отсутствие умственных движений. Душа рассматривалась в этой традиции в самой тесной связи с телом, для которого она является живительным началом. Поэтому, строго говоря, христиане совершенно не могут себе представить душу без одушевленного тела. Состояние между смертью человека и «вознесением плоти» – это ненастоящее состояние души для христиан. С этой точки зрения лечение психических нарушений медикаментами не представляет принципиальной проблемы. При таком подходе любое психическое воздействие имеет физические последствия – что для современной науки выглядит рациональнее, чем воззрения Платона. При таком понимании человека как единого целого психофармакологическое лечение не является нарушением границы, так как границы вовсе нет.
С одной стороны, сегодня мы знаем, какие физические воздействия оказывает психотерапия на мозг. С другой стороны, уже давно известно, какие психические изменения производят физические изменения в мозгу. И поэтому сегодня нам ясно: иногда полезнее будет лечение медикаментами, а иногда психотерапевтическое воздействие, при этом во многих случаях пользу принесет комбинация того и другого.
Таким образом, теоретически мне нечего было возразить против применения психотропных средств, но все-таки меня не покидало некоторое чувство беспокойства. В начале моего обучения я видел пациента с шизофренией в острой стадии болезни. Он слышал голоса, то есть у него были акустические галлюцинации, которые постоянно комментировали его поведение, осуждали его и отдавали ему команды. При этом он полностью ориентировался в пространстве, точно знал, где находится, мог благоразумно и детально говорить о политическом положении и прочем. Но он, несомненно, был в бреду, убежден в том, что его преследуют, что ему придется претерпеть ужасные мучения и что мы все состоим в сговоре с темными силами, которые пришли за ним, и прячутся под потолком.
Мужчина был математиком с очень высоким уровнем интеллекта, но, как обычно и бывает, его нельзя было переубедить в том, что касалось мании преследования, страшно его пугавшей. Характерной чертой бреда в принципе является то, что его нельзя устранить с помощью аргументов. Если бы такое даже удалось, это не поставило бы под сомнение всю психиатрию. Потому что тогда это уже было бы не бредом, а идефиксом – вспомним известное правило: «Если бумеранг бросили, а он не вернулся – значит, его не было». Так вот, этому пациенту давали так называемые нейролептики, сначала для ускорения эффекта в виде укола, потом в виде капель, позже в форме таблеток. И надо же, примерно через четыре недели пациент полностью дистанцировался от своего бреда и растерянно спрашивал меня: «Скажите, доктор, как я мог, собственно, нести такой вздор?». Когда медикаменты несколько сократили, бредовые мысли вернулись в более мягкой форме, так что пациент настоял, чтобы дозу снова повысили. Именно медикаменты (определенно не наши с ним разговоры) вылечили этого пациента. Они не ограничили его свободу, – наоборот, они вернули ему способность мыслить так, как он хотел, избавили от больных, бредовых идей, мешающих этому. Психотропные средства должны освобождать, иначе их назначение пациенту будет безответственной манипуляцией. Как шизофрения, так и тяжелые депрессии могут быть вылечены антидепрессантами. Ни от нейролептиков, ни от антидепрессантов, существующих уже 50 лет, никогда не формируется зависимость, а у современных препаратов мало побочных действий, меньше, чем у их предшественников. Это же относится и к нейролептикам, помогающим при кратковременном синдроме Паркинсона (одеревенелость, неподвижность и дрожь), а также при акатизии
[12] и непроизвольных движениях, которые могут наблюдаться после длительного приема препаратов. Естественно, имеются случаи, когда кто-то получает слишком много медикаментов. Действительно тогда пациенты чувствуют себя так, как будто бы они «битком набиты лекарствами», или «иммобилизованы» – другое ужасное выражение, которое часто приходится слышать. Однако, нейролептики и антидепрессанты не иммобилизуют, если их правильно применять. Как раз наоборот. Если пациент, страдающий шизофренией, с помощью медикаментов действительно исцелен от своих пугающих бредовых мыслей, он может снова принимать активное участие в жизни. Если человек, страдающий тяжелой депрессией, освобождается от нее, то он не «иммобилизован», а может снова живо и динамично общаться с другими людьми. К тому же в фазах ремиссии медикаменты могут действовать как профилактические средства. Таким образом, медикаменты, психотропные средства могут быть важной опцией при некоторых психических заболеваниях. Иногда их применение – единственная возможность оказать помощь, и отказ от лекарств не будет характеризовать терапевта с хорошей стороны.
