«Ну, и где он сейчас?», – спросил главный врач.
Театральным жестом пациент указал на высокое окно:
«Там наверху, господин доктор, он застрял в окне…».
Пациента лечили нейролептиками, чтобы устранить галлюцинации и бред. И мне было поручено ежедневно беседовать с ним, чтобы понять, дистанцировался ли пациент от своих галлюцинаций.
Уже через несколько дней наступило определенное улучшение. Возмущение пациента ослабло, и на мои вопросы, не начал ли он сомневаться в существовании таких человечков, пациент действительно стал намекать на возникшие у него сомнения. Я гордился так, как будто получил «Оскар». Лечение давало отчетливые результаты, пациент выглядел свободнее. Однажды на соседнюю койку в той же палате поступил другой больной, страдавший алкоголизмом. В отделении действовал принцип смешения. Как и в нормальной жизни, после постановки диагноза пациентов не отправляли в отдельные специализированные учреждения. Никто ничего не заподозрил при помещении этого нового алкоголика в палату моего подопечного. Когда на следующее утро я пригласил в кабинет моего «выздоравливающего» пациента с «человечком», чтобы провести с ним обычную утреннюю беседу, в глаза мне бросилось странное изменение. Он снова выглядел агрессивным, на губах его была та улыбка превосходства, с которым бредовые больные иногда относятся к нам, простым адептам реальности. Едва мы сели, как он заявил:
«Господин доктор, теперь все ясно: другой его тоже видел!».
Я был сражен.
«Что он видел?»
«Ну, человечка!», – провозгласил пациент, торжествуя.
Я был готов ко всему, но только не к этому. Я вскочил и побежал с пациентом в палату. Новый пациент все еще лежал там в кровати. Он изменился со вчерашнего дня. Вчера он только дрожал. Дрожь была заметна и теперь. Но ему стало хуже, и он неуклюже зарылся в перину. Взгляд у него был остекленевший, он сильно потел и неуверенно озирался по сторонам.
«Что вы видели?», – спросил я.
Тогда пациент описал руками круглую голову и сказал:
«Я видел такого маленького человечка со стеклянной головой и множеством колесиков в ней…».
Описание было абсолютно идентичным. Это был один из тех моментов, когда психиатр задумывается на мгновение, а кто же здесь собственно сумасшедший. Все же, когда я взял себя в руки, то понял, что произошло. Ночью алкоголик впал в делирий, и в состоянии повышенной внушаемости прослушал яркие описания своего соседа по палате, приняв все это за чистую правду. Было совсем не просто объяснить моему пациенту, что даже два совпадающих свидетельства не всегда доказывают истину в психиатрии, так же, как и в показаниях мафии.
Однако, встречаются и другие осложнения. Однажды к нам поступил пациент старше 70 лет с диагнозом «болезнь Паркинсона». Диагноз поставил домашний врач. Неврологические заболевания входили в область нашей ответственности, и пациент был действительно в тяжелом состоянии. Он дрожал всем телом, сидел в инвалидной коляске и был абсолютно беспомощен. Только одно сразу бросилось в глаза. Дрожь была немного странной. Ритм его дрожания был не медленным, наблюдаемым обычно при заболевании Паркинсона, – скорее больной дрожал как осиновый лист. Течение заболевания также было необычным. Дрожь началась внезапно примерно 3 месяца назад, и препараты, рекомендованные домашним врачом, лишь ухудшили положение. Мы скрупулезно собрали анамнез. Наиболее точные диагнозы устанавливаются в результате тщательного изучения истории болезни пациента. При этом выявилось нечто неожиданное. С давних пор пациент принимал бензодиазепин, причем, доза лекарства все время увеличивалась. Домашний врач ничего не знал об этом, так как пациент получал «снотворные средства» от жены. Но 3 месяца назад она умерла. Наш больной совершенно запутался в схемах приема препаратов. После того, как он полностью прекратил прием, у него развился симптом медикаментозной абстиненции. В отличие от алкогольной абстиненции ее лекарственная разновидность проявляется обычно не сразу, а лишь через несколько дней после прекращения приема. Больной стал беспокойным, боязливым, у него ухудшился сон и появилась дрожь. Тогда ему снова назначили бензодиазепин, и симптомы ослабли. Когда же прием бензодиазепина прекратился, дрожь возросла и привела его, наконец, в инвалидную коляску. Препараты, применяемые при болезни Паркинсона, которые назначил домашний врач, только усилили дрожь, спровоцированную абстинентным синдромом, и таким образом, сформировался порочный круг, который и привел его в больницу. Если люди долгие годы принимают бензодиазепин, то в старческом возрасте прием не прекращают, так как это опасно. Поскольку в данном случае ситуация осложнилась из-за абстинентного синдрома, нам пришлось провести полный курс терапии. В какой-то момент пациент даже впал в делирий и пытался ночью вырыть под кроватью котлован, но затем он излечился. Пациент встал. Он снова мог ходить без посторонней помощи. Инвалидную коляску продали, и полный благодарности ухоженный пожилой господин в сравнительно хорошем состоянии покинул стационар.
Впрочем, зависимость от бензодиазепина – это камень в огород медиков: очень часто зависимость формируется в результате бездумного назначения препарата, и виноваты в этом именно врачи. Конечно, бывает, что пациенты ультимативно требуют от врача, чтобы он обеспечил им сон. «Сосед получил от своего врача что-то великолепное…». Желание получить сон сразу и без хлопот и/или унять страх часто приводит пациента к зависимости. Так же может возникнуть зависимость и от болеутоляющих средств. У них есть неприятный побочный эффект: со временем сами болеутоляющие средства начинают вызывать боль, и формируется порочный круг, разорвать который можно только с помощью лечения абстинентного синдрома.
Такая помощь хорошо подходит как пациентам, зависимым от медикаментов, так и пациентам, зависимым от алкоголя. Консультации для людей, зависимых от алкоголя и медикаментов, информируют, мотивируют и организуют все последующее лечение. После детоксикации, проводимой преимущественно в стационаре, пациенты могут посещать группы самопомощи, которые хорошо себя зарекомендовали. Работу в группах можно сочетать с амбулаторной, дневной клинической или долговременной стационарной терапией.
Терапия – что делать, чтобы не быть зависимым?
Как лечить зависимость от алкоголя? Если сегодня мы понимаем зависимость как болезнь свободы выбора, то для достижения успеха очень важны взаимоотношения между терапевтом и пациентом, готовность последнего сотрудничать со специалистом. Когда я только начинал карьеру в качестве ассистента врача, мне было очень трудно работать с алкоголиками. Они подразделялись на два типа: либо это был пациент, обращаемый в трезвую жизнь, либо уже прошедший обряд обращения. Обращаемый пациент пытался немного по-приятельски убедить врача, что он не алкоголик:
«Знаете, господин доктор, ведь все выпивают понемногу…».
Тогда молодой врач начинал расписывать пациенту все опасности катастрофы, к которой ведет алкоголь, и которая обязательно окончится тем, что пациент, если продолжит пить, очень скоро будет «смотреть на корешки редисок снизу». У врача в конце такого длинного монолога, не повлиявшего ни в малейшей степени на пациента, нервы на пределе, – а напротив него сидит довольно вальяжный человек, который успокаивает его приветливым тоном:
