Конечно, важную роль для смягчения тяжелой депрессии играет и сопутствующая психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия, и другие терапевтические формы. Такие как, эрготерапия, художественная терапия, музыкальная терапия, спортивная терапия. Специфическим методом лечения депрессии является также терапия лишением сна. При сезонных депрессиях может быть эффективна светотерапия, при которой искусственный свет помогает освобождать депрессивного пациента от падения настроения в темном сезоне. Но решающим остается, в любом случае, лечение психотропными антидепрессивными препаратами. Если терапевтическая попытка с несколькими такими медикаментами не дает успеха, то при тяжелой депрессии можно подумать и об электро-судорожной терапии.
Депрессию назвали «социальной болезнью», но это, возможно, преувеличение, ведь не всякая естественная печальная реакция обязательно депрессия. Примерно от 3 до 4 % людей испытывают в своей жизни тяжелую меланхолическую депрессию. Во всяком случае, у многих знаменитых и высокоодаренных людей – писателя Эрнста Хемингуэя, художника Ван Гога и некоторых других, особенно тонких художников были в их жизни депрессивные фазы. Многие скрывают депрессию. Все же, время от времени кто-то выходит из укрытия, как, например, покойный супруг нидерландской королевы, известный профессиональный футболист и другие. Есть заслуживающая прочтения книга «Потемки души» психиатра Пита Куипера, который сам заболел депрессией и в красках описал, как он пережил это заболевание.
Уничтожающие мысли – если всему конец
Не всегда, конечно, лечение имеет успех. Некоторые люди из-за депрессии заканчивают жизнь самоубийством. Это происходит нередко в фазе улучшения, когда возвращается жизненный тонус, но настроение все еще в упадке. Суицид глубоко потрясает родственников. Потрясены, однако, и врачи, и другие терапевты, печально стоящие перед собственной неудачей. Но все это не так просто. Естественно, суицид пациента может быть последствием терапевтической ошибки специалиста. Тогда это неудача терапевта. В суициде проявляется, однако, последняя непредсказуемость каждого человека, которая является выражением его свободы и его достоинства. Конечно, необходимо делать все возможное, чтобы предотвратить самоубийство депрессивного человека. Поскольку, как правило, это не его свобода, а его болезнь хочет разрешить смерть. Но если уж суицид произошел, тогда необходимо ясно сказать, что мы никогда не сможем однозначно понять, вызвала ли его еще присутствующая вопреки болезни свобода пациента или сама болезнь. Никогда, однако, ни то, ни другое не должно быть полностью в руках терапевта, в противном случае психиатрия станет тоталитарной. Можно, конечно, предотвратить суицид, если приковать пациенту железный шар к ноге, и если сторож день и ночь будет сидеть рядом. Но такой тотальный контроль был бы негуманен, депрессивный пациент не только не вышел бы из депрессии, а еще глубже бы в нее погрузился. Гуманная психиатрия всегда должна ставить на свободу и самостоятельность пациента. Это включает и присутствие определенного риска.
Суицид может произойти при любой психической болезни. Имеются определенные стандарты, которые необходимо соблюдать, когда имеешь дело с суицидоопасными, то есть, находящимися под сильной угрозой самоубийства пациентами. Важно всегда принимать всерьез любые намеки пациента, касающиеся самоубийства. Неопытные врачи часто боятся, что они конкретными вопросами только подведут пациентов к «глупым мыслям», и поэтому избегают этой темы. Но это в корне неверно. Если человек носится с мыслью о самоубийстве, то при этом, как правило, ужасно одинок. Он ни с кем не может об этом поговорить: с посторонними и так понятно почему, друзей он не хочет беспокоить, а родственников не желает шокировать такой темой. В итоге он один, как перст, раздумывает над этим ужасным вопросом. Если, однако, в таком положении, мы спросим его конкретно: «Думали ли вы об усталости от жизни?», тогда эти мысли иногда прямо-таки вырываются из пациента, так как он может, наконец, обсудить эту изматывающую проблему с другим человеком. И если спросить, когда эти мысли приходили в последний раз, то нередко узнаешь, что это было как раз три часа назад. Если осведомиться, подумал ли пациент о том, как именно он хочет покончить с собой, то можно узнать, что все уже спланировано. В таком случае, опасность уже очень близка. Тогда дилетанту необходимо привлечь эксперта, лучше всего психиатра, – например, поехать с пациентом в соответствующее психиатрическое учреждение. После таких конкретных ответов человека нельзя оставлять в одиночестве. Необходимо четко объяснить пациенту, что вы как неспециалист не справляетесь с такой темой. Сообщить это родственникам, особенно супругу или супруге. Если психиатр придет к выводу, что конкретной опасности самоубийства не существует, вы все равно выполнили свой долг. Следует знать, что о большинстве суицидов сообщается в соответствующие органы. Конечно, при кризисах в браке, при увольнениях с работы или похожих событиях возможна и демонстративная угроза суицидом, чтобы оказать давление. Но и тогда имеет смысл воспринять угрозу всерьез и получить специальную помощь. Это заставит некоторых в дальнейшем быть более осторожными с пустыми угрозами.
Какие признаки специалист рассматривает как серьезную угрозу суицида? Если пациент сосредоточен лишь на этой теме, если он больше не планирует свое будущее, если он больше не может назвать ничего и никого, ради чего стоит жить, если он уже обдумывает суицид, то опасность велика. Если суицид уже был в семье или среди друзей и, прежде всего, если у самого пациента уже была попытка суицида, опасность еще выше. Подобную ситуацию можно разрешить только уговорив больного согласиться на лечение и заключив с ним «договор» о том, что он не попытается с собой ничего сделать, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. Если пациент «способен к соглашению», то его в редких случаях можно даже лечить амбулаторно, во всяком случае, в открытом психиатрическом учреждении.
Если психически больной пациент проявляет сильную склонность к суициду и не способен к «соглашению», а также не готов к лечению, то необходимо для защиты жизни пациента осуществить принудительную госпитализацию в закрытое учреждение вопреки воле пациента. Управление по охране общественного порядка или полиция могут это организовать при наличии соответствующего мнения профильного врача. Для подобного мероприятия, лишающего пациента свободы на более длительный срок, необходимо согласие судьи. Конечно, такое решение, принятое вопреки воле пациента, тяжело дается родственникам, но необходимо сказать, что почти все пациенты, выздоровев, остаются благодарны своим родственникам или другим участникам процесса за то, что им спасли жизнь. Поскольку именно для этого все и делается. Есть не только спасающие жизнь операции, но и спасающие жизнь принудительные госпитализации. При этом важны не сами мероприятия, обеспечивающие безопасность, а надежное терапевтическое отношение и хорошее профессиональное лечение основного психического заболевания. Но без принудительной госпитализации у такого лечения не было бы шанса.
Настроение в аудитории – стресс для бундесвера
[24]Хотя наблюдение за тем, как депрессивный человек выздоравливает, относится к самым лучшим переживаниям психиатра, сопровождение депрессивного пациента может стать очень тяжелым испытанием. Глубоко погруженный в себя наш профессор психиатрии сидел перед полной пациенткой, вся тяжесть депрессии которой читалась в ее поникшей осанке. Беседа, проведенная тихим глухим тоном, закончилась, пациентка поднялась и покинула аудиторию с опущенными плечами. Профессор Фогель разъяснил еще несколько характерных черт депрессии, когда внезапно дверь аудитории распахнулась. С криком «Птичка, прекрасно, что ты здесь!» на подиум аудитории влетела такая же полненькая рыжая женщина среднего возраста, одетая в черное, с маленькой сумочкой, которую она крутила вокруг вытянутого указательного пальца. Профессор Фогель сразу же принял приветливый спокойный вид. Эта пациентка явно не страдала депрессией, совсем наоборот, она ярко представляла другой полюс биполярного аффективного нарушения, манию. Слова били из нее ключом. Вчера она будто ехала в автобусе, и там она представила настоящее шоу. Люди нашли его супер. Ей почти постоянно аплодировали…
