Я вспоминаю об одном внушительном докладе либерального голландского психиатра. Он сообщил о маниакальной пациентке, которая безжалостно тиранила весь поселок. Никто не вмешивался в силу своей либеральности. Наконец, эта женщина нагишом выбежала на деревенскую улицу, потеряв всякий стыд. Тогда, наконец, решились принудительно госпитализировать ее в психиатрическую клинику. Там она отказывалась от любого лечения, вступала в беспорядочные связи с находившимися там мужчинами. Много недель врачи не вмешивались, придерживаясь либеральной линии поведения. Наконец, они решились применить к больной принудительную терапию. И что вы думаете, вскоре маниакальная фаза утихла. Но то, что последовало за ней, даже сейчас тяготит душу психиатра, так как выздоровевшая пациентка горько упрекала психиатров. Она обесчестила себя только из-за их «либерального» отношения. Ее дети страшно стыдятся ее, и сама она с ужасом вспоминает обо всем том, что натворила в маниакальной фазе. Принудительная госпитализация – это иногда мужественный акт гуманности. Разумеется, на практике с маньяками все не так просто. Можно отправить пациента вопреки его воле в больницу, если в данный момент он представляет опасность для себя самого или других людей. Но маниакальный больной даже в острой фазе не хочет ни себя убить, ни другому причинить вред. И таким образом, для использования такой вынужденной меры просто невозможно выполнить требования, установленные законом.
Поэтому маниакальных больных следует как-то уговорить согласиться на лечение. Удивительно, но специалисту это большей частью удается. Поскольку где-то в глубине души маниакальный пациент чувствует, что с ним что-то не так. Он никогда не согласится, что он болен, но, тем не менее, он готов пройти курс терапии в клинике. Иногда пациенты даже отчетливо демонстрируют такую двойную бухгалтерию. Во время визита к врачу один маниакальный пациент, который был постоянно одержим манией величия, выдавал себя за самого богатого и самого могущественного человека в мире, и говорил очень спокойным тоном: «Собственно, господин доктор, это скандал, я уже мультимиллиардер и, тем не менее, все еще не могу позволить себе даже пачку сигарет!».
Маниакальные и нормальные – наследственная вражда
Маниакальные – это более яркие люди, чем нормальные. Конечно, они могут стать когда-нибудь для окружающих и для самих себя слишком яркими, и поэтому необходимо лечиться. Но, у мании есть и свои преимущества. Художники и другие творческие люди нередко проживают маниакальную фазу как время высокой творческой активности. Мания, которая без лечения продолжается в среднем 4 месяца, оставляет у некоторых пациентов ностальгическое воспоминание о времени радостного эмоционального подъема. Манию в острой фазе лечат, прежде всего, так называемыми стабилизаторами настроения, литием и прочим. Эти вещества эффективны для предупреждения биполярных аффективных нарушений, но также они очень полезны при тяжелых фазах депрессии. Они действуют примерно в 70 % случаев таким образом, что фазы наступают реже, длятся короче и менее сильно выражены. Это открытие было большим достижением современной психиатрии. У врача, наконец, появилась долгожданная возможность осуществлять эффективную профилактику. Я вспоминаю пациентку, которая пережила тяжелейшие депрессивные фазы и выздоровела под воздействием лития. Поскольку у нее начались осложнения, связанные с почками, лечащий терапевт прекратил лечение литием. Болезнь вернулась. После выздоровления пациентка настояла на приеме лития. Ей подробно объяснили опасность этой терапии, но она предпочла рискнуть, только чтобы избежать повторения ужасов депрессии. Бывает, что пациенты, у которых была маниакальная фаза, выздоровев, прекращают прием препарата, так как тайком тоскуют по ушедшей яркой жизни.
Для маниакальных больных нормальные, со всеми их более или менее бессмысленными правилами, – настоящая проблема. Правила – это кошмар для каждого маниакального. Нередко нормальные пытаются подходить к маниакальным как раз с точки зрения педагогики. Но это удивительно наивно. Естественно, маниакальный больной знает, как правильно себя вести. Ему не надо этому учиться. Правила он знает хорошо, даже слишком хорошо. Но он все равно не хочет их придерживаться. Он не позволяет ограничивать себя никому и ни в чем. И, прежде всего, этим скучным нормальным. Поэтому в обращении с маниакальными больными целесообразно соблюдать определенную толерантность, которая не ставит под сомнение общие правила, но в пределах этих установленных рамок оставляет пациенту некоторую свободу. Как раз когда «биполярный» пациент уже пережил депрессивную фазу, надо от всего сердца пожелать ему хорошего настроения. Хотя большинство тяжелых внутренних депрессий, как говорится, монополярно, то есть имеет только приступы депрессивного настроения, однако, бывают и биполярные пациенты, у которых чередуются депрессивные и маниакальные фазы. Пациенты только с маниакальными фазами и без депрессивных – это исключительно редкое явление. Сравнительно либеральный стиль лечения не только облегчает пациентам терапию, но даже, вероятно, мотивирует их в следующий раз не оттягивать начало лечения. При таком подходе пациенты спокойны перед ужасно нормальными и нормальные спокойны перед провоцирующими их маниакальными. Иногда резко агрессивная реакция нормальных на маниакальных больных обусловлена тем, что больные позволяют себе многое из того, на что нормальные охотно осмелились бы в мечтах, но чего никогда не сделают в реальной действительности. А маниакальные мало считаются с нормальными. Поскольку они, что ни говори, твердо убеждены, что мы, психиатры, лечим их совершенно неправильно, и единственная проблема, согласно точке зрения маниакальных больных всего мира, это, естественно, нормальные.
5. Почему мы еще можем радоваться раю – человеческие вариации
Прежде немецкая психиатрия все психические странности человека называла «вариациями душевного состояния». Речь идет, главным образом, о нарушениях, приобретенных в течение жизни, и о личностях, которые настолько странны, что их уже следует называть больными, так как они сами или их окружающие страдают от этой необычности. При всех этих нарушениях требуется, прежде всего, хорошая психотерапия, причем шансы на излечение при нарушениях, приобретенных в течение жизни, в прямом смысле больше, чем в случае крайней необычности личности. Здесь с помощью психотерапии можно добиться только того, что сам человек и окружающие смогут лучше справляться со своими существующими странностями. Естественно, при изображении этих разнообразных психических нарушений мы не будем описывать их детально. Но их следует здесь обсудить.
Травма, страх и принуждение – реакция болезнью
В жизни каждого человека могут произойти события, потрясение от которых ведет к психическому нарушению. Один человек более чувствителен, другой менее. Но если событие достаточно тяжелое, то оно может затронуть любого. Первоначально в немецкой психиатрии придерживались другой точки зрения. Все были твердо уверены, что острые и хронические психические заболевания, в конечном счете, обусловлены только повреждениями мозга или внутренними, то есть, генетическими причинами. Ошибочно считалось, что жертвы концентрационных лагерей, пережившие пытки и заболевшие в результате психическими болезнями, были настолько уязвимы духовно, что заболели бы и без концлагеря. Построение такой научной башни из слоновой кости, настолько противоречило опыту жертв концлагерей, что сами психиатры поставили под сомнение собственную закоснелую систему. Несмотря на сопротивление большого количества психиатров, в конце концов, победила концепция, так называемого, посттравматического нарушения (PTBS). Это заболевание может появиться у прежде здорового человека после пережитых им в беспомощном состоянии страшных, потрясших его событий – войны, пыток, насилия, террора, взятия в заложники и т. д. Последствия подобных событий иногда могут проявляться в виде изменений в мозгу. Пациенты вынуждены снова и снова вспоминать события, картины которых невольно встают перед ними, они замыкаются, чувствуют себя напряженно, сон нарушен, чувства как будто застыли. Естественно, такое нарушения не может быть обусловлено только одной единственной причиной. Всегда имеет значение и базовая психическая составляющая. Мы знаем, что есть защитные механизмы, которые снижают вероятность появления подобных нарушений. На основании этого разработано большое количество вариантов терапии, эффективной при борьбе с подобными нарушениями. Наряду со специальной психотерапией и фармакологией имеется также необычный метод, так называемый EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing
[26]). Случайно обнаружилось, что при лечении подобных нарушений помогают быстрые движения глаз. И вот психиатр, обладающий настоящим дипломом, стоит перед пациентом и двигает указательным пальцем туда-сюда, туда-сюда, а пациент следует за ним взглядом. Случайному наблюдателю такой сцены, пожалуй, может прийти на ум известное изречение, что мы, психиатры, отличаемся от наших пациентов только халатом. Но пожалуйста, не спрашивайте меня, почему это помогает. И никого другого спрашивать также не следует, так как этого никто не знает. Психиатрия, как и вся медицина, наука практическая, и мы применяем каждый метод, зарекомендовавший себя эффективным. А эффективность EMDR подтверждена многими исследованиями.
