Конечно, в других частях света проблема не достигает уровня эпидемии. В странах Африки, территориально расположенных ниже Сахары, к примеру, возможность оперативного родоразрешения ограничена, и женщины, которым операция необходима по жизненным показаниям, не могут получить ее. Этот фактор может играть роль в высоком уровне материнской и детской смертности в некоторых развивающихся странах.
Почему кесарево сечение стало настолько широко распространено?
Прогресс в медицинских технологиях и лекарственных препаратах – обезболивание, хирургические техники и процедуры, переливание крови, антибиотики и шовные материалы – обеспечил оперативному родоразрешению большую безопасность, улучшил исход операций.
Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах, когда выполняется прямой горизонтальный надрез от края до края живота прямо над линией бикини, обеспечил (согласно научному отчету 1999 года) «более быстрое восстановление, сокращение применения антибиотиков, жаропонижающих и обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Время действия наркоза и выполнения операции стало короче. Процедура пригодна как для экстренных, так и для плановых случаев» [63].
Кесарево сечение на сегодняшний день в целом воспринимается как относительно безопасная альтернатива вагинальным родам. Профессор Филип Стир, почетный профессор акушерства и гинекологии, размышляет: «На мой взгляд, частота кесаревых сечений увеличивается, потому что процедура становится все более безопасной. И в связи с этим уровень риска в родах, при котором мы решаемся на операцию, становится все ниже, ниже и ниже».
Многие операции кесарева сечения в развитых странах проводят еще до начала родовой деятельности. Данные статистики Великобритании показывают, что более половины всех операций были запланированы заранее. (см. стр. 78) Некоторые из них необходимы, потому что у матери или ребенка существуют серьезные проблемы со здоровьем, другие случаются по выбору женщины, решившей родить ребенка оперативным путем.
Многие женщины испытывают непреодолимый страх перед вагинальными родами. Система поддержки материнства Великобритании продвигает идею, что женщина имеет право самостоятельно выбрать способ родов. В соответствии с новым британским руководством NICE от 2011 года, «женщинам, выбравшим кесарево сечение, после консультации и предложения поддержки (включая перинатальную психолого-медицинскую помощь женщинам со страхом вагинальных родов), если вагинальные роды все так же останутся неприемлемыми, необходимо предоставить возможность оперативного родоразрешения»[64].
Выбравшей однажды кесарево сечение женщине врач может предложить повторные роды тем же способом, основываясь на расчете рисков по отношению к возможным осложнениям. С медицинской точки зрения вагинальные роды после кесарева сечения возможны, но доступны не во всех медицинских учреждениях. Рост числа беременных из группы риска, а также возможность пациента обратиться в суд с жалобой на медицинского работника за недостаточно быстрое решение об операции, также влияют на увеличение числа кесаревых сечений в наши дни [65].
Каковы долгосрочные последствия влияния кесарева сечения на здоровье ребенка?
Согласно статистике, операция кесарева сечения может быть относительно безопасной процедурой как для матери, так и для ребенка, однако клиницистам, таким как доктор Филип Стир, все больше становятся очевидными возможные долгосрочные проблемы, связанные с оперативным родоразрешением: «До недавнего времени основной задачей родов посредством кесарева сечения было избежать повреждений, связанных со сложными родами, таких как гипоксия. Целью было лишь безопасное извлечение ребенка, и акушеры в основном говорили: «Моя работа выполнена», передавая новорожденного в руки врача-неонатолога. Однако сегодня известно, что существуют определенные риски для ребенка, не прошедшего по родовым путям».
Некоторые из рисков связаны с изменениями в посеве микробиома. Чтобы лучше проиллюстрировать, каким образом рожденный в результате кесарева сечения новорожденный может недополучить жизненно важные микробы, будет полезным познакомиться с ходом типичной операции кесарева сечения.
Какова процедура кесарева сечения?
Обычно женщина лежит на операционном столе, вертикально расположенная шторка обеспечивает заслон между ней и местом надреза на брюшной полости. Довольно часто этой шторкой служит непосредственно хирургический халат самой женщины. Для обезболивания обычно применяют эпидуральную анестезию, инъекцию анестетика в позвоночный столб, который отключает нижнюю часть тела. При определенных показаниях применяют общий наркоз.
Врач делает хирургический надрез в нижней части живота и рассекает все слои брюшной стенки вплоть до нижней части матки. Далее производится еще один надрез на стенке матки. Обычно этот надрез горизонтальный (от края до края), но при определенных условиях может быть вертикальным (снизу вверх).
Если это плановое кесарево сечение, ребенок появляется на свет внутри плодного пузыря. В случае экстренной операции, если были осложнения в процессе вагинальных родов и если воды уже отошли, плод находится в матке, но плодные оболочки разорваны и не обеспечивают ему стерильности.
Затем плодный пузырь разрывают, и врач вытягивает ребенка из матки или руками, или используя шипцы. (По словам Тони, по ощущениям это похоже на то, как тюк влажного белья достают из переполненной стиральной машины.) Пуповина пережимается и перерезается, и ребенка отсоединяют от матери. В этот момент обычной практикой является быстро показать новорожденного матери, прежде чем неонатолог или медицинская сестра унесет его на осмотр и измерение. Иногда малыша уносят на стол для реанимации на другом конце операционной. Затем ребенка очищают от первородной смазки, взвешивают и измеряют рост, привязывают метрики и запеленывают.
В то же время хирург отсоединяет и удаляет из матки плаценту. Надрез на матке зашивают нитками или скобками, затем зашивают разрез на брюшной стенке.
«Родовая» часть процесса длится недолго: с момента первого надреза и до появления ребенка на свет проходит в среднем пять минут. Еще от сорока минут до часа может занять у хирурга зашивание надрезов.
Во время зашивания матери обычно на некоторое время дают подержать малыша, примерно первые десять минут после рождения. В некоторых странах после этого ребенка уносят в детское отделение, пока мама восстанавливается после операции.
Как происходит посев микробиома ребенка, рожденного в результате кесарева сечения?
Так как ребенка, появившегося на свет в результате кесарева сечения, вытаскивают из матки через брюшную полость матери, он не проходит весь путь по родовому каналу и не получает полный комплект богатой лактобактериями микробиоты, которую получает рожденный вагинально малыш.
Доктор Мария Глория Домингез Белло, микробиолог, участвующая в современных исследованиях, изучающих воздействие способа рождения на формирование микробиома, рассказывает: «Традиционно считается, что дети, появившиеся на свет в результате кесарева сечения, ничем не отличаются от детей, рожденных вагинально. Но сегодня, располагая молекулярными методами секвенирования, мы можем увидеть, что у первых отсутствует микробиота из влагалища матери, так как они не проходили по естественным родовым путям».
