6) По возможности не позволяйте ребенку чесать места укусов, особенно глаза. Часто мойте ребенку руки с мылом, коротко остригите ногти, мойте ребенка в душе 1–2 раза в день – это снизит риск вторичных кожных инфекций.
7) В средних широтах России комары и мошки почти никогда не переносят возбудителей опасных инфекций. Однако при посещении жарких стран вам следует помнить о риске малярии, лихорадки Денге и других тяжелых инфекционных заболеваний, подробно ознакомиться с мерами профилактики для туристов, узнать и запомнить первые симптомы этих болезней и заранее выяснить адреса/ телефоны медицинских учреждений, в которые нужно обращаться при появлении симптомов болезни.
Укусы гнуса могут сильно осложнить вам жизнь. Обычно дети до 2–3 лет очень склонны к развитию крупных элементов сыпи с сильным зудом на каждый укус. С возрастом эта повышенная чувствительность уходит, и применение специальных средств ухода за кожей после банальных неинфицированных укусов гнуса становится ненужным.
Глава 11
«Сентябрьский» запор – о причинах и лечении
Запор – это нарушение функций кишечника, приводящее к затруднениям отхождения каловых масс: чрезмерно плотному калу, болезненной дефекации, крови в стуле, задержке стула более нескольких дней, недержанию стула и др.
На сентябрь, кажется, приходится годовой пик заболеваемости детскими запорами. Семьи приходят к педиатру изначально с болями в животе и/или запорами, или с прививками и заодно обсудить запоры, или с болезнями и заодно поговорить о запорах, или с другими детьми и заодно «а у старшего моего что-то запоры, посмотрите и его, пожалуйста» и т. д.
В большинстве случаев ключевым фактором в возникновении детского запора является БОЛЬ при дефекации. Чем дольше каловый комок стоит в прямой кишке, тем сильнее всасывается вода, тем толще и плотнее становятся каловые массы.
Рано или поздно эти толстые и жесткие каловые массы, проходя через анус, надорвут его слизистую – возникнет трещина ануса, ребенок испытает острую боль, может вытечь капля крови, видимая на стуле или на туалетной бумаге.
Почему именно сентябрь?
В этом месяце дети массово выходят в школы и детские сады, где созданы все условия для провоцирования и усугубления детских запоров:
1) Там неудобно какать.
В школьном туалете не запирается кабинка, забегают в туалет всякие сорванцы, нет стульчака на унитазе, нет туалетной бумаги, стыдно попроситься в середине урока – ребята будут смеяться, а то и попросишься, а учитель не пустит, подумает что ты врушка. В саду и вовсе все на виду, нет условий уединиться и сосредоточиться. И дети решают «перетерпеть», подождать до дома, а дома уже не хочется.
2) Там другая еда.
Характер, график питания детей после летних каникул резко меняется, это не может не отражаться на работе кишечника.
3) Там стресс.
Адаптация к детскому саду, привыкание к школьным нагрузкам, нелюбимый задира-ученик и т. д.
4) Там обезвоживание.
Жарко, много бега, нет воды под рукой. А еще воспитатели иногда специально пореже поят, «чтобы не обмочились в дневной сон». И так далее.
Здесь стартует порочный круг. Как только ребенок почувствовал боль при дефекации, он начинает удерживать стул сознательно, боясь горшка/унитаза, боясь боли. Чем дольше ребенок сможет препятствовать дефекации, тем толще и плотнее станет каловый комок. Чем толще и плотнее каловый комок, тем сильнее он травмирует анус при следующей дефекации и тем сильнее будет боль, которую он снова испытает. И далее по кругу.
Когда плотные каловые массы стоят в прямой кишке неделями и месяцами, они растягивают ее до внушительных размеров. Они могут даже растягивать анус, не давая ему смыкаться полностью, и тогда свежие порции полужидкого кала будут обтекать каловые камни и вытекать наружу, возникнет недержание кала (каломазание, энкопрез).
Нужна ли клизма?
Да, с нее следует начинать лечение. Вылечит ли она от запоров? Полностью – нет, не вылечит. Клизма – это сиюминутная разовая помощь, не более того. Опорожнив кишечник, мы сделаем ребенку благо, но кишка перерастянута месяцами запоров, она не почувствует нормальную степень наполнения вовремя, и ребенок ощутит позыв к следующей дефекации только через несколько дней, когда снова разовьется каловый завал.
Иногда родители догадываются обратиться к педиатру лишь на стадии каломазания, а то, что ребенок ходит в туалет раз в неделю с сильными болями и неправдоподобно большим объемом, считают вариантом нормы, мелкой неприятностью или его индивидуальной особенностью. Однако обращаться к врачу надо сразу, как только заметили, что ребенок стал бояться туалета, стал врать, что не хочет какать и скрещивать ножки, пытаясь удержать кал в себе, подавить позыв к дефекации. Чем раньше начато лечение, тем быстрее и стабильнее эффект от него.
Существует упорный миф о том, что слабительные вызывают «привыкание». Его корни очень понятны: если слабительное давать неверно, не подбирая дозу, скажем Дюфалак 5 мл в день один месяц, то от него стул будет чуть получше, но стоит его отменить, и все симптомы возвращаются с прежней силой.
Но это вовсе не от того, что развилось «привыкание» к препарату, это от того, что курс был неэффективным и кишка совершенно не успела восстановить тонус, трещины не зажили, ребенок не отвык от того, что какать больно и т. д.
Что же поможет в долгосрочной перспективе? Только слабительные. Такому ребенку нужен длительный (2–4 месяца) курс слабительных препаратов, цель которого на все время лечения сделать кал мягким. Для чего – скажем чуть позже.
Как давать слабительные? Если бы можно было четко высчитать эффективную дозу заранее и назвать ее родителям…. Но у каждого ребенка своя доза, поэтому слабительные вводятся в 4 фазы.
Фаза 1 – увеличение дозы.
Ребенок принимает лактулозу (Дюфалак, Нормазе) или макрогол (Форлакс) в нарастающей дозе день ото дня, пока не добьемся легкой диареи (5-6-й тип по Бристольской шкале кала). То есть в первый день дается 5 мл дюфалака, завтра – 7, послезавтра – 10 и т. д., пока не получим эффект.
Затем начинается собственно лечение – фаза 2.
Ребенок принимает несколько месяцев подряд слабительный препарат, поддерживая мягкий стул – легкий понос, если хотите. Почему так долго? За это время прямая кишка, которую больше не растягивают плотным калом, приходит обратно в тонус, за это время заживают трещины ануса, за это время ребенок отвыкает от ассоциации дефекация = боль, и за это время мы приучаем ребенка к режиму дефекаций: каждый раз после завтрака или после ужина (то есть то время, когда он точно дома, когда ему комфортно и когда вы можете контролировать ситуацию). Не забывайте, что это осмотические слабительные, и эффективно работать они могут только в присутствии достаточного количества жидкости. Поэтому Дюфалак или Форлакс даются утром и запиваются обильно (1 стакан и более) жидкостью – чаем, молоком и т. д.
