з) Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам, а тем, кому все же показано, нередко ничем не помогает в тактике лечения.
Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать эти анализы не нужно.
и) Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому.
Потому что если он заболеет, например коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на порядок выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.
Раньше считалось, что вакцинировать таких детей следует на минимальном проявлении АтД (то есть сперва добиваться стойкой ремиссии). Но в последних международных клинических руководствах даже обострение АтД уже не является противопоказанием к вакцинации, и единственным ограничением для введения прививок могут стать выраженные поражения кожи в местах, куда предполагается вводить прививки.
Со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения – в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и осложнений.
Никакой связи между дисбактериозом или кишечником и АтД нет, это мифы.
Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД, – очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см. выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген, исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.
Однако иногда врач может назначить переход на гидролизат или диету. При сомнительных результатах назначит провокационную пробу (вернет на молочную смесь или введет продукт обратно, после временного улучшения), и если это спровоцирует обострение, то элиминационная диета будет оправданной.
АтД течет волнообразно, то обостряется, то проходит. Иногда эти обострения спровоцированы чем-то, иногда не спровоцированы ничем. И то, что вы давали перед обострением, вы непременно будете считать причиной, а то, что применяли перед началом ремиссии, будете считать эффективным лечением. И в обоих случаях очень велика вероятность ошибиться, наткнуться на совпадение, выдать желаемое за действительное. Будьте осторожны с выводами, проверяйте их несколько раз и обсуждайте с вашим врачом.
С атопического дерматита иногда начинается так называемый атопический марш – развитие других аллергических заболеваний. Чтобы его предотвратить или снизить тяжесть, следует предпринимать следующие меры:
1. Тщательно ухаживать за кожей (чтобы уменьшить ее проницаемость) с помощью эмолентов, местных стероидов и местных ингибиторов кальциневрина.
2. Избегать активного и пассивного курения ребенка.
3. Предоставить ребенку пищевое разнообразие (избегать ненужных диет).
4. Предоставить ребенку микробное разнообразие (избегать ненужной стерилизации пространства).
Глава 22
Бронхообструктивный синдром и кашель. Найди 10 отличий
ЧТО ЭТО?
Бронхообструктивный синдром (сокращенно БОС) – это не диагноз, это состояние, которое бывает при многих диагнозах. Суть БОС состоит в сужении (обструкции) мелких бронхов за счет трех механизмов:
1) спазма гладких мышц в стенке бронха;
2) отека (временное утолщение) стенки бронха;
3) секреции вязкой слизи (мокроты) в просвет бронха;
При затяжных заболеваниях, сопровождающихся БОС, добавляется еще четвертый механизм:
4) ремоделирование стенки бронха (стойкое изменение толщины стенки бронха).
Есть ли у этого состояния другие названия?
В англоязычной литературе БОС иногда называют полным эквивалентом: bronchial obstruction syndrome, но гораздо чаще можно встретить термин wheezing (перевод с англ. «свистящее дыхание»). Вьезинг – очень меткое, лаконичное и правильное название этого состояния, потому что главным проявлением БОС являются свистящие хрипы в легких.
ОТКУДА ЭТО БЕРЕТСЯ
Есть немалое количество заболеваний, сопровождающихся БОС (кислотный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело бронхов и т. д.), однако редкие болезни бывают редко, и если мы видим ребенка со свистящими хрипами в легких, это скорее обструктивный бронхит/бронхиальная астма, чем что-либо другое.
ЛЮБОЙ РЕБЕНОК СО СВИСТЯЩИМИ ХРИПАМИ – АСТМАТИК?
Нет, не любой, только меньшая их часть. Если нет оснований думать о более редких причинах вьезинга, то чаще всего их разделяют на два состояния:
1) отдельные, нечастые и нетяжелые эпизоды wheezing, называя их бронхообструкцией, или обструктивным бронхитом, или эпизодами затрудненного дыхания, и
2) собственно бронхиальную астму (БА).
Это делается, прежде всего, чтобы поберечь нервы родителей («астма» звучит более угрожающе, чем «обструктивный бронхит»), а также чтобы уберечь ребенка от социальных последствий, типа боязни принимать его в спортивные секции, или невозможности поступить в военный вуз в будущем «по состоянию здоровья», на основании записей в медицинской карте (даже если эпизоды БОС со временем бесследно пройдут).
У этой осторожности есть и обратная сторона: диагноз бронхиальной астмы иногда выставляется (а значит, и базисная терапия назначается) слишком поздно, и семья успевает вдоволь настрадаться от долгих многомесячных кашлей, попринимать по 8-10 ненужных курсов антибиотиков в год, належаться в стационарах, или даже «поймать» пару тяжелых приступов БОС с лечением в реанимации. Только после этого выставляется, наконец, диагноз астмы и назначается адекватное лечение.
ГДЕ ГРАНИЦА МЕЖДУ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И АСТМОЙ?
Эта граница очень условна, есть много косвенных критериев, типа наличия у ребенка других аллергических заболеваний, наличия сезонности симптомов, повышенного уровня общего IgE и др., но основным критерием считается наличие трех и более эпизодов обструктивного бронхита в год, особенно если между ними кашель и/или хрипы не проходят до конца.
В очевидных случаях врач может поставить диагноз с ходу, в других требуются дополнительные обследования и несколько лет наблюдения за пациентом, пока диагноз не станет очевидным. В сомнительных случаях врач может применять пробное лечение (назначаем препараты как при астме, например Фликсотид на три месяца), и если лечение приносит очевидное облегчение, то диагноз астмы считается доказанным.
