ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ПЕРЕХОДИТ В АСТМУ?
Нет, я всегда борюсь с такими представлениями. Потому что они автоматически подразумевают, что раз астма развилась, то кто-то (родители или врачи) виноваты. На самом деле риск развития астмы зависит от многих факторов риска, некоторые из них управляемые, то есть их можно исключить (например, пассивное/активное курение), но большинство неуправляемые, то есть предотвратить их нельзя.
Вместо бесконечных тревог и поиска виновных следует сосредоточить усилия на повышении осведомленности о wheezing вообще и астме в частности; чем больше вы знаете о БА, тем выше шанс у ребенка вовремя выявить диагноз, выше уровень контроля над астмой и тем ниже степень тревог у всех членов семьи.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ РАЗНОВИДНОСТИ БРОНХООБСТРУКЦИЙ У ДЕТЕЙ?
Процитирую доктора Евгения Щербину.
«В настоящее время Европейское респираторное общество предложило разделять бронхообструкции на две категории: вирус-индуцированные бронхообструкции и мультитриггерные бронхообструкции».
При вирус-индуцированных бронхообструкциях приступы свистящего дыхания возникают только лишь на фоне ОРВИ (насморк, кашель, лихорадка, слабость, отказ от еды). В остальное время дыхание у ребенка абсолютно свободное и незатрудненное.
Мультитриггерные обструкции также развиваются на фоне вирусных инфекций, но, кроме этого, приступы могут возникать при вдыхании табачного дыма, аллергенов, после физических нагрузок и т. д., то есть и без связи с ОРВИ.
У каждого отдельного ребенка эти два типа бронхообструкций могут менять друг друга на протяжении жизни, вместе с этим меняются и подходы к лечению, о которых будет сказано ниже.
У МОЕГО РЕБЕНКА БЫВАЮТ ЭПИЗОДЫ СВИСТЯЩЕГО ДЫХАНИЯ, НО ОБ АСТМЕ РЕЧИ ПОКА НЕ ИДЕТ. КАК ЭТО ЛЕЧИТЬ?
Симптоматически. Чаще всего у дошкольников вьезинг провоцируется вирусными инфекциями, поэтому их можно вполне считать одной из форм ОРВИ. А мы помним, что ОРВИ проходят сами, нам нужно только облегчать симптомы и следить за осложнениями (см. главу 1). Поэтому легкие хрипы без изнуряющего кашля можно не лечить, они быстро проходят сами.
I) Как лечить вирус-индуцированные бронхообструкции?
Для начала стоит разобраться, нужно ли ребенку вообще симптоматическое лечение, потому что минимальные симптомы в виде легкого учащения дыхания с незначительными хрипами и нормальным сном могут доставлять ребенку меньше трудностей, нежели само лечение. Если же симптомы ярко выражены, то препаратами первой линии будут ингаляционные бронхолитики (Беродуал, Сальбутамол, Вентолин и т. д.) с первого дня появления симптомов и до нормализации дыхания.
Если эффективность бронхолитиков оказывается неудовлетворительной, то доктор может добавить препарат монтелукаст (Сингуляр, Алмонт, Монтелар и т. д.) в качестве базисной терапии, то есть на 1–3 и более месяцев. Он не предотвращает ОРВИ, но предотвращает переход ОРВИ в БОС, поэтому в период подъема заболеваемости (осень – зима) бывает очень полезен некоторым детям.
Что касается ингаляционных кортикостероидов (ИГКС, или «гормонов») при лечении изолированных вирус-индуцированных обструкций, то на сегодня мы знаем три вещи:
1) Нет смысла начинать ингаляционные кортикостероиды, если бронхообструкция уже развилась. Это не принесет никакого эффекта.
2) Теоретически возможно начинать ингаляции кортикостероидами в самом начале ОРВИ до момента развития приступа, но эффективные дозировки слишком высокие, чтобы их можно было так просто использовать без вреда для здоровья.
3) В большинстве случаев профилактический прием ингаляционных кортикостероидов при чисто вирусных бронхообструкциях не дает никакого эффекта. Тем не менее при сильно выраженных обострениях или подозрении на наличие обструкций в промежутках между ОРВИ врач может назначить курс ИГКС на 6–8 недель для определения эффекта.
II) Как лечить мультитриггерные бронхообструкции?
Если у вашего ребенка приступы развиваются не только на фоне ОРВИ, но и в промежутках между ними, то врач назначит, по сути, обычное лечение для бронхиальной астмы. Это может быть курс непрерывного приема монтелукаста либо ежедневные ингаляции ИГКС (возможно, даже их комбинация) с периодическим уменьшением дозировки в случае улучшения состояния. Родители не должны бояться такого лечения, потому что чаще всего даже мультитриггерные бронхообструкции проходят самостоятельно к школьному возрасту или чуть позже, а эти препараты помогут сделать период «перерастания» значительно более комфортным. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах очень хорошо переносятся и не влияют на общий гормональный фон, не говоря уже о «негормональном» монтелукасте.
III) Можно ли ребенку при сильном приступе давать кортикостероиды через рот или при помощи укола?
Да, в тяжелых случаях, при неэффективности стандартной терапии доктор может дополнительно назначить системные кортикостероиды в виде таблеток или укола (преднизолон или дексаметазон), но делать это самостоятельно строго не рекомендуется. Тем не менее не нужно бояться этих препаратов, если они назначены врачом по показаниям.
КОГДА РЕБЕНКУ С БОС ТРЕБУЕТСЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
Прежде всего при выраженной одышке. Когда ребенок тяжело дышит: ноздри раздуваются, уступчивые места грудной клетки западают, все межреберные мышцы активно работают, он занимает вынужденное положение (сидя, с упором руками в колени), он не может говорить предложениями, только фразами или отдельными словами, словно сильно бежал и не может отдышаться («меня зовут (вдох) Андрюша, я (вдох) хожу в дет., (вдох)…ский садик» и т. д.). И, главное, когда частота вдохов в минуту заметно выше нормальной частоты для этого возраста.
Такой серьезный приступ требует активного лечения и мониторинга, иногда даже в отделении интенсивной терапии (реанимации). Подробные алгоритмы купирования острого тяжелого приступа БОС можно посмотреть в GINA 2011 в переводе на русский язык, стр. 79 (легко найти этот документ в гугле), но НЕ для самолечения, а для понимания действий врачей.
Кроме того, госпитализация может потребоваться при развитии осложнений (например, пневмонии) или планово, для проведения разных обследований быстро, в одном месте и за счет средств ОМС, а не за деньги семьи.
КАКОВЫ ШАНСЫ, ЧТО РЕБЕНОК «ПЕРЕРАСТЕТ» БОС СО ВРЕМЕНЕМ?
Почти 30 % детей до 18 месяцев и около 50 % детей до пятилетнего возраста хотя бы раз в жизни заболевают обструктивным бронхитом.
Вирус-индуцированные обструкции обычно полностью проходят к 14 годам (чаще еще до школы). С мультитриггерными обструкциями прогноз несколько хуже, но и они нередко бесследно проходят с возрастом.
Важно понимать, что современные лекарства позволяют хорошо контролировать даже тяжелые формы бронхиальной астмы. Ни «гормонов», ни других лекарств против БА не нужно бояться.
Это слабое утешение для родителей, им бы хотелось, чтобы БА не было вовсе, это нормально. Но чудес не бывает, и всем будет лучше, если вы будете больше знать об астме и строго следовать рекомендациям своего врача.
