Между тем необходимость единого координирующего документа назрела давно. Сейчас педиатры назначают витамин D как бог на душу положит:
✗ одни не назначают его вообще, другие назначают в лечебных дозах без показаний;
✗ одни назначают его только детям на грудном вскармливании (считают, что в смесях его достаточно), другие всем подряд;
✗ одни назначают круглый год, другие считают, что летом достаточно «кожного» витамина, который вырабатывается под действием солнечных лучей;
✗ одни начинают давать с роддома, другие с 2–3 месяцев жизни;
✗ одни рекомендуют давать до 1 года, другие до школы, третьи говорят, что нужен пожизненный прием, и т. д. Каждый основывается на личном опыте, на разрозненных научных публикациях, на советах медпредставителей и прочих ненадежных источниках информации.
Обогащение продуктов питания витамином D для тотальной профилактики, которое давно проводится в развитых странах (в основном добавляют витамин D во все магазинное молоко, из расчета 400 МЕ на 1 литр), в России пока, видимо, не предвидится.
Одним словом, с профилактикой все грустно: кто в лес, кто по дрова.
Но и с диагностикой и лечением рахита не лучше. Ряд педиатров, неврологов и других врачей пытается ставить диагноз только на косвенных ненадежных признаках, типа лысинки на затылке или отрицательной пробе мочи по Сулковичу. Почти никто не смотрит уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови и уровень 25-ОН витамина D. Совсем уж никто, кажется, не назначает рентгенограммы при рахите, которые вообще-то являются обязательным компонентом диагностики. Лечебные дозы назначаются на глазок. Про штосс-терапию (назначение высоких, по 150 000–600 000 ME, доз витамина D раз в три месяца) почти никто из педиатров не знает. И т. д., и т. д. Вот сколько проблем может решить публикация клинических рекомендаций по витамину D. В 2015 году были опубликованы такие рекомендации для терапевтов, очень ждем теперь педиатрические.
Я нисколько не могу претендовать на роль эксперта в этом вопросе, но, как практикующий педиатр, не могу не иметь своего мнения по нему; я назначаю своим пациентам на грудном вскармливании витамин D с самого роддома по 1 капле (500 МЕ) до 6 месяцев, затем по 2–3 капли ежедневно до 3–7 лет, вне зависимости от времени года. Поскольку литр адаптированной смеси содержит 400 МЕ витамина D (около 1 капли Аквадетрима), детям на искусственном вскармливании, потребляющим около 1 литра смеси в сутки, я назначаю, соответственно, на 1 каплю препарата меньше.
А пока основные моменты можно прочесть в документе Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets 2016. Он, правда, доступен только на английском и юридической силы в РФ не имеет, но зато очень современный и строго соответствует критериям доказательной медицины.
P. S. Любителям заменять введение препаратов витамина D ультрафиолетом (типа зачем нам «химия», когда есть «натуральный» путь профилактики) посвящается эта цитата из Глобального Консенсуса:
Не существует безопасного для населения порога УФ-облучения, позволяющего вырабатывать достаточное количество витамина D, не увеличивая при этом риск развития рака кожи.
Р. Р. S. Нет никакой взаимосвязи между приемом витамина D и скоростью закрытия родничка у младенцев. Нормы закрытия родничка – от 3 месяцев до полутора лет. Если родничок закрывается раньше 3–6 месяцев, то мы начинаем волноваться, нет ли здесь краниостеноза, и пристально за этим следить. Но риск краниостеноза тем более не зависит от приема витамина D. Поэтому если доктор говорит, что ребенку нельзя пить витамин D, поскольку у него слишком рано закрывается родничок, или ставит диагноз рахита только на основании крупных размеров родничка, то стоит получить мнение другого специалиста по этому вопросу.
Глава 28
Когда низкий гемоглобин
Дефицит железа в организме ребенка – чрезвычайно распространенная проблема. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит всю территорию Российской Федерации к зоне, распространенность железодефицита на которой составляет 20–40 %. Российские рекомендательные документы дают еще более печальные цифры, например Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни РФ 2010 года указывает, что распространенность железо-дефицита у российских дошкольников достигает 60 %!
Вред от дефицита железа очень велик: железо необходимо для создания гемоглобина, который содержится в эритроцитах и переносит кислород во все ткани организма. При дефиците железа развивается дефицит кислорода, а это негативно сказывается абсолютно на всем: на росте, физическом и психическом развитии ребенка, интеллекте, иммунитете (родителям часто болеющих детей гораздо логичнее было бы озаботиться лечением железодефицита, а не поиском «самого хорошего» иммуномодулятора) и т. д.
ФАКТОРЫ РИСКА
Все начинается еще в утробе матери: львиная доля беременных женщин имеет железодефицитную анемию, а значит, в их организме железа едва хватает на собственное нормальное функционирование в условиях беременности. Природа рациональна – заботится сперва о матери и лишь остатки и избытки отдает ребенку (логика природы проста: мама ценнее ребенка, она может родить еще), и ребенок от анемичной мамы непременно недополучает железа и почти наверняка будет страдать анемией.
Таким образом, мы обозначили главный фактор риска развития анемии у ребенка – анемия мамы во время беременности. К другим факторам риска относятся: недоношенность (наиболее активно мать отдает железо плоду на последних неделях беременности), многоплодная беременность (железо делится между двумя и более плодами), вегетарианство родителей (отказ от мяса самой мамы во время беременности и, особенно, отказ от введения мясных продуктов в рацион ребенка), нерациональное вскармливание (введение разбавленного коровьего или козьего молока детям первого года жизни вместо адаптированных смесей), маловесность при рождении, роды с помощью кесарева сечения, быстрый набор веса младенцем (более 1000 г в месяц) и др. Наличие одного или сразу нескольких факторов риска дефицита железа у ребенка – показание к активной профилактике.
И вот тут мы и подошли к самой сути проблемы. Вроде бы все педиатры знают, что железодефицитная анемия – зло. Но профилактикой ее почти никто не занимается. Нет, когда ребенок на грудном молоке или на адаптированных смесях, когда он получает адекватные прикормы, это уже профилактика, безусловно. Но что делать, если родители веганы (у меня немало таких семей)? Что делать, если они считают, что «смеси-это-же-сплошная-химия» и кормят двухмесячного разбавленным коровьим/козьим молоком или, прости господи, вареным толокном? Думаете, это сказки? А вот и нет, у меня и такие семьи приходят. Что делать, если ребенок недоношенный или из двойни? И, главное, что делать, если у одного ребенка сразу несколько таких факторов риска? Как быть тогда?
