Именно поэтому в России (в отличие от большинства других стран) введена поголовная вакцинация детей препаратом БЦЖм; она не идеальна, не защищает от заражения, зато эффективно предотвращает крайне тяжелые формы туберкулеза. Именно поэтому в России существуют программы ежегодного скрининга на туберкулез: пробы Манту и/или диаскинтест для детей, ежегодная флюорография для взрослых.
ПРОБА МАНТУ
Внутрикожный туберкулиновый тест (проба Манту) имеет два больших преимущества:
✗ невысокую стоимость;
✗ высокую чувствительность – очень редко он бывает отрицательным, когда человек болен туберкулезом;
и один большой недостаток:
✗ низкую специфичность – часто бывает положительным у здоровых людей.
Этот недостаток часто является ложкой дегтя: ложноположительные результаты приводят к обязательным визитам к фтизиатру (ребенка по закону имеют право не допускать к посещению детского сада или обучению в школе, если после положительной пробы Манту семья не предоставит заключение «Здоров» от фтизиатра). Родители вынуждены вести ребенка к фтизиатру против своей воли, получают там заключение «Здоров», теряют доверие к пробе Манту и начинают отказываться от нее, как от неэффективной. Добавьте сюда антипрививочную риторику, которой, как ядом, пропитан почти весь русскоязычный интернет и телевидение, и вы поймете, почему проба Манту встречает столько недоверия и сопротивления у российских родителей.
ДИАСКИНТЕСТ
Диаскинтест – это, если по-простому, улучшенная проба Манту. Проводится он также в виде внутрикожной пробы. Используется только в России (отечественная разработка), и теоретически предназначен для того, чтобы не путать реакцию на вакцинный штамм микобактерии туберкулеза с реакцией на дикий штамм (истинным заражением). С марта 2017 года детям школьного возраста следует проводить ежегодный скрининг на туберкулез не с помощью пробы Манту, а с помощью диаскинтеста. Реальная эффективность лично мне непонятна, сравнительных исследований не видел. Но в целом склонен ему доверять в той же мере, что и пробе Манту.
Итак, в России существует ежегодный скрининг детей на туберкулез, он не идеален (часто бывает ложноположительным), но в целом очень полезен и оправдан, отказываться от него не стоит. А если все же решили отказаться, то что? Есть ли альтернативы? Что грозит тем, кто откажется?
Эти вопросы беспокоят и родителей, и врачей: насколько альтернативы:
а) правомерны с точки зрения закона РФ?
б) надежны с точки зрения доказательной медицины?
АЛЬТЕРНАТИВЫ
Достаточно надежными альтернативами кожным пробам являются:
1) ежегодная рентгенография легких (исключает только легочный туберкулез, и то не очень надежно; добавляет лучевой нагрузки, но в целом является недорогим и приемлемым скринингом);
2) квантифероновый тест (Quanti-FERON®-TB Gold) – анализ крови, являющийся золотым стандартом ранней диагностики туберкулеза во всем мире. Весьма дорог (6-10 тысяч рублей) и временно пропал в России (проходит перерегистрацию, кажется);
3) T-SPOT тест (T-SPOT.TB) Родной брат квантиферонового теста, тоже золотой стандарт, та же ценовая категория. Доступен в РФ в некоторых сетевых лабораториях. Дорого, но если позиция против кожных проб у родителей принципиальная, вполне может служить альтернативой, более того, он точнее, чувствительнее и специфичнее, чем кожные пробы. Повсеместно по ОМС не может быть введен только по причине огромной стоимости (в масштабах страны).
НЕДОСТАТОЧНО надежными и потому запрещенными для скрининга являются:
4) иммуноферментный анализ (ИФА) крови на туберкулез;
5) анализ крови, мокроты, мочи и т. д. на туберкулез на основе ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Всё. Других альтернатив скрининга не существует.
Законодательно эти альтернативы закреплены в этом документе: «Клинические рекомендации "Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях"».
Всем (и коллегам, и родителям), желающим более подробно ознакомиться с российскими стандартами скрининга на туберкулез и множеством «особых случаев», возникающих вокруг них, настоятельно рекомендую нагуглить и прочесть документ целиком. Он небольшой и вполне приличный, заслуживает вашего внимания.
Пожалуйста, не отказывайтесь от скрининга на туберкулез, он проводится не для галочки, это действительно необходимо.
Глава 34
О бытовом травматизме, или Сделай свой дом безопасным
Просто удивительно, как часто дети получают травмы от совершенно нелепых, легко предотвратимых причин! Падают с пеленального столика, потому что их оставили одних; разбиваются на роликовых коньках, потому что не было ни шлема, ни защитной экипировки; тонут в водоемах, потому что взрослые отпустили их туда одних; и т. д.
И ведь это те же самые родители, которые завалят воспитательницу детского сада жалобами за ссадину на коленке у их малыша, затравят врача за поствакцинальный инфильтрат; те же самые родители, которые оставляют на тумбочке бабушкин клофелин, убивающий ребенка до приезда скорой помощи.
На детских площадках во дворе регулярно можно услышать брань в адрес врачей: родители долго и с упоением обсуждают их ошибки и недочеты, но собственные ошибки, например, когда их ребенок покатился кубарем с лестницы, на которую они поленились поставить заграждение, или когда их ребенок опрокинул на себя ковш кипящей манной каши, потому что он стоял на ближней конфорке и ручка заманчиво торчала наружу, они «тактично» умалчивают. Двойные стандарты налицо.
Я живу в Иваново и подписан в твиттере на местные СМИ. Редкая неделя проходит без новостей о бытовом травматизме детей:
✗ ребенок облокотился на москитную сетку и выпал из окна пятого этажа;
✗ ребенок отравился средством для чистки унитаза;
✗ мать оставила девятимесячного ребенка одного в ванне на пять минут, он утонул;
✗ отец опрокинул чайник с кипятком на малолетнего ребенка;
✗ ребенок опрокинул на себя незакрепленный телевизор, и ему раздавило голову;
✗ ребенок играл во дворе частного дома, упал в бочку вниз головой и утонул;
✗ и т. д., и т. п. Не говоря уже о регулярных пожарах, ДТП и семейном насилии.
Когда начинаешь говорить с родителями о бытовом травматизме заранее, то часто можно услышать от них (особенно от отцов) фразы про «Как же мы раньше росли, никто за нами не следил!» и «Что, теперь его на привязи держать все детство?!» И это классический пример когнитивного искажения, называемого ошибкой выжившего.
