В педиатрии чуть ли не половина болезней проходит сама, педиатр должен только успокоить и поддержать родителей и немного помочь малышу. Например, ОРВИ.
Когда ребенку плохо и врач применяет активное лечение, пациенту это легко принять. А вот когда у ребенка пятый день лихорадка за 40, по пять пиков в день, ниже 38,3 не сбивается, а доктор осмотрел и снова говорит: «Не нужен антибиотик, только питье и жаропонижающее», то есть когда активное вмешательство не требуется, а нужны только время, уход и терпение, вот тут попробуй остаться адекватным пациентом. Когда бабушка наседает – «что-ж-вы-не-лечите-деточку-ироды», участковый педиатр пугает осложнениями – стационаром – моргом, а в интернете на форумах пишут ужасы – попробуй-ка не утратить доверие к своему лечащему врачу.
Тут не требуется большого мастерства и труда от врача: леченая простуда проходит за неделю, а нелеченая за семь дней.
✗ Многие болезни проходят очень быстро (например, лихорадка при скарлатине полностью уходит после одной-двух доз антибиотика) или протекают весьма эффектно (например, появление сыпи при детской розеоле нередко удается предсказать заранее с точностью до часа) – это впечатляет родителей не меньше, чем крутой фокус впечатляет ребенка. Но и тут не требуется большого мастерства от врача. Это рутинная работа, и ничего более.
✗ Выявление редких диагнозов, которые не смогли распознать другие доктора, тешит самолюбие врача и рождает лестные слухи о нем. Например, поставить синдром Маршалла (PFAPA) – это круто. Особенно после того, как ребенок год страдает ежемесячными приступами пятидневной лихорадки до высоких цифр, его таскают по всем известным врачам города, пичкают антибиотиками на каждый приступ без малейшего эффекта, сдают тонны бесполезных анализов, мать ночами выплакивает все слезы от страха и неизвестности, и тут появляешься ты, разбираешься, даешь простое и дешевое лечение, способное купировать приступ за два часа, обещаешь, что лет за пять все эти приступы бесследно пройдут, и все счастливы. Вы, возможно, удивитесь, но даже тут не требуется большого мастерства от врача. Тут, конечно, нужны широкие знания, и это ценно, но тут опять ответ на действия врача не заставляет себя ждать, поэтому это все же не «буря».
Все эти примеры лишены главной трудности (как для врача, так и для родителей): проверки на выносливость.
Я написал этот текст в день, когда наступил переломный момент у одного моего пациента с затяжным гастроэнтеритом. Этот шестимесячный младенец держал меня в напряжении последние полторы недели. Вместо стандартных «полсуток рвоты, пару дней поноса – и здоров» у него рвота и диарея продолжались более 10 дней, по несколько раз в день, и нам с родителями едва удавалось капельницей, а затем отпаиванием и диетой удерживать ребенка от серьезного обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Аппетита нет, диурез на грани фола, ежедневная связь через вайбер с отчетом «выпил/выделил», и каждый день от них сообщения типа: «Доктор, ему не лучше – снова три рвоты за день, снова четыре раза понос». Постоянная тревога: не упускаю ли чего, всё ли назначил из лечения, не нужны ли какие-то анализы дополнительно и т. д. Ежедневное чтение свежих клинических руководств по prolonged diarrhea (продленной диарее) и рассматривание фотографий грязных подгузников. И вот последние сутки, наконец, весь день без рвоты и диареи, появился аппетит, ожил – кризис миновал.
Ну и наоборот, разумеется. Врачи тоже иногда ведут себя неадекватно при проверке на выносливость. Например, как-то ко мне привели лечить ребенка полутора лет, которого с роддома ежемесячно приходил на дому смотреть частнопрактикующий недешевый врач ради плановых осмотров и повседневных советов. Ребенок был здоров, врач был мил и участлив, все шло хорошо. А когда этот ребенок серьезно заболел – доктор приехал, бахнул вслепую антибиотиком, быстрого ответа не получил и тут же сдулся, внезапно отказался принимать, затем перестал брать телефон, а потом и вовсе отказал в дальнейшем наблюдении, бросив семью в середине болезни. Изюм в булке закончился. Это, конечно, трусость и подлость.
Вот это как раз то, что я называю «бурей». Атипичное, затяжное заболевание, требующее напряженного лечения без быстрого и очевидного эффекта. Две из трех семей не выдерживают это испытание, начинают паниковать и метаться, сдаются без спроса в стационар или идут к другому врачу, бросают мое лечение на середине, пичкают неэффективными или опасными «народными» или «интернетными» методами лечения и т. д. «Буря» – это затяжной многомесячный кашель, это гипотрофия у младенца, это упорный тяжелый атопический дерматит и т. д., и т. д. Именно такие беды проверяют и врача, и пациентов на прочность.
Как бы я ни был занят, если это действительно необходимо, я стараюсь принять своих тяжелых больных в любой день вне записи, оставаться с ними на постоянной связи круглые сутки неделями напролет и т. д. Но и от них требуется труд: они должны доверять мне и строго выполнять мои назначения. Верить, что, если я не справлюсь сам, я их госпитализирую или отправлю к более опытному коллеге, как бы это ни прищемило мое эго, и не сдаваться в стационар раньше моей рекомендации.
Взаимное доверие, пациента врачу и врача пациенту, – это фактор, который трудно переоценить.
ЗАЧЕМ ВРАЧ ОЦЕНИВАЕТ ПАЦИЕНТА
А для чего, спросите вы, врачу оценивать пациента? Пациенту понятно зачем – он может выбирать врача, доверять или не доверять ему, может бросить его в середине болезни, лишить его доверия и обратиться к другому, но врач-то всего этого не может. Врач обязан помогать всем, кто к нему обратился, делать для любого человека максимум, на который он способен. Я вам отвечу. Да, все так, врач это должен, и делает. Но иногда (и совсем не так редко, как вам кажется) врачу приходится рисковать, в хорошем смысле этого слова. Принимать решения, которые полезны больному и его семье, но которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут подставить врача под удар.
Если «этот нехороший человек предаст нас при первой опасности» – то вот вам антибиотик, вот вам направление в стационар, извините-я-не-даю-свой-телефон, после выписки загляните ко мне, всего доброго.
И ни один прокурор (кнут) не заставит врача сделать больше, потому что формально его действия полностью обоснованы. И никакое вознаграждение (пряник) тоже не заставит, потому что пошло-бы-оно-нафиг – рисковать головой ради скользких и ненадежных людей.
Делаем необходимый минимум и умываем руки.
Например, врачу нужно принять решение: госпитализировать ребенка или полечить самому, когда доводов за и против поровну. Назначить антибиотик без строгих показаний к нему или еще подождать. Дать личные контакты и сделать для пациента что-то сверх обычных обязанностей врача или ограничиться формальными и сухими действиями (правильными до безупречности, и все же недостаточными, если по совести, а не по букве закона). И врачу, который принимает все эти решения, чрезвычайно важно доверять пациенту. Благополучно пережитая ранее с этой семьей «буря» помогает в том лучше всего.
