А вот если врач доверяет пациенту, то он скажет: «Запомните вот эти симптомы, они называются "красные флаги", если они появятся, значит, мы не справились, вызывайте 03 и бегом в стационар. Но пока их нет, мы с вами попробуем обойтись сами: делайте вот так и так, немедленно сообщите мне на телефон / вайбер / имейл если случится это и это, и покажитесь мне тогда-то». Чувствуете эту тонкую грань?
Вот такая философия выходит.
Найдите своего врача и доверяйте ему, а еще, что не менее важно, покажите ему, что и вам можно доверять. Тогда жить станет легче.
Глава 47
О дополнительных методах обследования, или Зачем врачу бритва Оккама
Физикальный осмотр врача и сбор анамнеза называются ОСНОВНЫМИ методами диагностики. Да, в XXI веке тоже. Анализы, тесты, высокотехнологичные визуализирующие методики и прочее называются ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ методами диагностики. Это аксиома, запомним ее и пойдем дальше.
Если врач назначил анализы или обследования, цель которых вам непонятна, – спросите его, что ему/вам даст этот анализ/тест?
Если очень, точнее даже ОЧЕНЬ примитивно классифицировать все дополнительные методы обследования, то их можно разделить на:
а) представляющие клинический интерес;
б) представляющие академический интерес.
Справка из Википедии
Бритва Оккама (иногда лезвие Оккама) – методологический принцип, получивший название от имени английского монаха-францисканца, философа-номиналиста Уильяма из Оккама. В кратком виде он гласит: «Не следует множить сущее без необходимости». Сам Оккам писал: «Что может быть сделано на основе меньшего числа [предположений], не следует делать, исходя из большего» и «Многообразие не следует предполагать без необходимости». Этот принцип формирует базис методологического редукционизма, также называемый принципом бережливости, или законом экономии.
Даже один и тот же анализ может в разных ситуациях иметь разное значение. Например, у ребенка с лихорадкой без катара, изменениями в общем анализе мочи и подозрением на пиелонефрит критически важен посев мочи на стерильность до начала антибиотикотерапии, а у ребенка без клинических проявлений (внешне здорового) тот же самый анализ, будь он сколько угодно положительным, не повлияет ни на что – он, в худшем случае, выявит бессимптомную бактериурию, которая у детей не требует никакого лечения.
Пример для группы а: у ребенка при осмотре выявлена лакунарная ангина, по шкале МакАйзека 4 балла, врач назначает стрептатест. Этот анализ имеет чисто клинический интерес, то есть от его результата напрямую зависит лечебная тактика. Положительный стрептатест – назначаем антибиотик, отрицательный – не назначаем (есть исключения, но для простоты опустим их).
Пример для группы б: у ребенка при осмотре выявлен гастроэнтерит без крови в кале, врач назначает анализы кала на норовирусы, ротавирусы и астровирусы. Однако каким бы ни был результат – все три положительные, все три отрицательные или, например, положительный только один анализ – тактика при вирусном гастроэнтерите не изменится: обильное питье солевых растворов, легкая диета и время.
РАЗВОД НА ДЕНЬГИ?
Значит ли это, что врач, назначающий анализы из чисто академического интереса, просто разводит вас на деньги? Иногда да. Иногда нет: например, он делает научную работу, и эти анализы нужны ему для какого-то учета. Или эти анализы не нужны прямо сейчас, но если болезнь начнет повторяться, то станут нужны. Или ему просто интересно. Или вам самим интересно. Или страховая компания требует. Или доктор не очень в теме этой болезни и пытается делать хорошую мину при плохой игре. И еще много причин, большинство из которых могут являться уважительными, но вот прямо сейчас необходимыми точно не являются.
И тут дьявол в деталях.
1) За чей счет этот банкет? Если интересно врачу, а платит/терпит неудобства семья – это обычно неуместно, и уж точно требуется поговорить об этом с пациентами открыто, перед тем как назначать.
2) Оправданны ли страдания ребенка? Если анализ/тест не имеет практического значения прямо сейчас, но причиняет ребенку боль (забор крови из вены), страх (фиброгастроскопия), некоторый вред (МСКТ под наркозом) или значительные неудобства (плановая госпитализация в стационар), то нужно крепко подумать: а игра вообще стоит ли свеч?
Почти все, что мы делаем в медицине, приносит вред пациенту. Суть в том, чтобы этот вред был оправдан, то есть меньше, чем вред от невмешательства. Разрезать ребенку живот – это плохо? Ну конечно! Но если при аппендиците не разрезать и не удалить воспаленный отросток, вред будет куда больше. Принимать антибиотик вредно? Да. Но пиелонефрит, который не лечили антибиотиком, с большой вероятностью спровоцирует нефросклероз и даже хроническую почечную недостаточность. Назначать диету ребенку вредно? Безусловно! Это накладывает значительные трудности на семью, формирует атмосферу неполноценности вокруг ребенка, ведет к дефициту некоторых витаминов и микроэлементов, и основания для такого лечения должны быть железобетонными.
Прочел давно у кого-то из корифеев: «Если ты хочешь назначить анализ, подумай, что ты сделаешь, если он придет положительным? Что ты сделаешь, если он придет отрицательным? Если в обоих случаях твои действия будут одинаковы, не назначай анализ». Это, конечно, очень упрощенный взгляд, есть много частностей. Но направление верное.
Отсюда правило: ни лечение, ни диагностика не должны быть тяжелее самой болезни. Ну или, если хотите, «не навреди».
Поэтому возвращаемся к тому, с чего начали: старайтесь понимать, ради чего назначен тот или иной анализ. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу – это укрепит ваше доверие к нему, понимание тактики и комплаенс (приверженность лечению). И это убережет ребенка от ненужных манипуляций, которые нарушают принцип бритвы Оккама. Ну и, разумеется, не проводите ребенку анализы, не посоветовавшись с врачом, это почти всегда лишено всякого смысла и пользы.
Глава 48
Коклюш на приеме
И снова коклюш на приеме. За месяц порой от одного до пяти детей с коклюшем приходит. Истории у всех разные, но всегда есть одна общая черта: неоконченная вакцинация АКДС.
А бывает один за одним: сперва приходит семья, боящаяся прививок, за ней следом ребенок с коклюшем (в этот период он уже незаразен, не пугайтесь), а за ней снова семья с младенцем начинает беседу с «я подписала отказ, я боюсь вводить АКДС ребенку – читала, она плохо переносится». И хочется просто молча выйти в коридор, догнать предыдущую семью, занести того ребенка обратно в мой кабинет, нажать ему шпателем на корень языка (спровоцировать коклюшный приступ) и сказать: ВОТ ЧЕГО надо бояться, а не пару дней недомогания после АКДС! Но есть врачебная тайна, этика и право родителей на отказ от прививок – играть надо по правилам, даже когда проигрываешь.
