Это выливается во всевозможные формы извращений медицинского администрирования и канцелярии.
В обычной медицине существуют давно отработанные правила администрирования ведения случая пациента.
В частности, существует такая вещь, как лист назначений, который заполняется каждый раз в новую единицу времени при каждом новом обходе.
Врач, глядя на изменения в состоянии пациента, зная, что тот принимает, на каком этапе лечебной схемы находится, зная особенности физического состояния пациента, корректирует назначения лекарств, процедур и терапии в листе назначений, который после обхода поступает на пост медсестры, и она уже непосредственно готовит набор медикаментов или соответствующие медицинские мероприятия для дальнейшего лечения этого конкретного пациента.
Это динамическая деятельность. Это интереснейший процесс наблюдения изменений у пациента. Соответствует ли картина излечения тому, что описано в медицинских книгах? Проявился ли тот или иной побочный эффект, требующий изменения курса лечения? Проявилось ли нечто, какие-то признаки, по которым надо понять – что за проявление, или какая иная болезнь начала манифестировать от приёма тех или иных препаратов? И что с этим надо сделать? И главное – выздоровление пациента.
Вот он был серым, зелёным, с температурой, а вот цвет лица стал нормальным и эмоциональный фон из «подвального» стал жизнерадостным, насколько это возможно в том или ином возрасте.
Это интереснейшая работа, требующая проницательности, наблюдательности, способности хорошо помнить и делать верные выводы о наблюдаемых проявлениях и изменениях.
Но, увы, в психиатрии всё не так. Лист назначений меняется крайне редко. В психиатрии этот важный инструмент медицины превратился в архаичный ритуал. Если человек поступает в отделение повторно, то описание истории болезни и все назначения в большинстве случаев просто переписываются заново. То есть просто копируются прошлые записи. Никаких наблюдений, никаких изменений.
Поскольку нечего наблюдать. В современной психиатрии есть одно изменение. Это практически всегда постепенное и неуклонное ухудшение физического и психического состояния пациента.
Единственное яркое изменение, которое мы можем наблюдать в психиатрической больнице, – вот пациент буйствовал или был очень обеспокоен, ему поставили укол, и он затих или уснул. Иных изменений нет. Скука страшная.
Молодому врачу, пришедшему в профессию по призванию, крайне тяжело тонуть в этом болоте безысходности. И мои листы назначений в основном состояли из назначений витаминов. Мне казалось, и нередко это подтверждалось, что, прежде чем глушить человека «тяжёлой артиллерией» из набора нейролептиков, нужно попробовать нечто безопасное, нечто из простых методов, таких как приём витаминов, разговоры, питание и сон.
Разумеется, мой энтузиазм и попытки помочь не проходили для меня безболезненно. Старшая медсестра регулярно пыталась меня воспитывать, заявляя: «У нас – психиатрия! Вы должны назначать наши препараты! Что вы тут курорт развели!?»
Разумеется, я тоже в долгу не оставалась и парировала очень просто: «Вот когда вы получите высшее медицинское образование и станете врачом, вот тогда и будете делать назначения своим пациентам. А пока что извольте исполнять требования врача и не вмешивайтесь в процесс лечения!»
В конце концов, у нас бывали случаи, когда медсестра путала назначения, что приводило к серьёзным неприятностям. В частности, пожилому пациенту со старческой деменцией один из докторов назначил аминалон. Это, в общем-то, безвредный препарат гамма аминомасляной кислоты, притормаживающий работу нервной системы. Но медсестра не поняла этого назначения и написала в своей тетрадке (а тетрадка медсестры в психиатрии является единственным фактическим документом назначений, по которому можно в действительности узнать, что же принимали на самом деле пациенты) вместо «аминалон» – «аминазин», потому что аминазин привычнее и понятнее и всегда под рукой. В итоге пациент чуть не погиб.
Вообще, в этой книге будет отдельная часть, посвящённая психиатрическим препаратам, но, забегая вперёд, приведу один яркий, хотя, увы, не редкий случай.
Захожу в мужское отделение, а там идёт сражение. Двое санитаров дерутся с пациентом. Рядом стоит медсестра и орёт, что надо пить таблетки.
В психиатрии нельзя быть только тихим и мягким человеком. Мне пришлось жёстко осадить присутствующих. Пришлось так «рявкнуть» на них, что всё немедленно прекратилось.
Я отвела пациента на банкетку и начала его спрашивать – почему надо было доводить ситуацию до драки? Почему нельзя было просто спокойно взять и выпить лекарства?
Ответ был таким:
– А ты их пила?
– Нет, – ответила я.
– Вот выпей – тогда узнаешь.
Разумеется, после таких разговоров и после того что я видела, как меняют людей психиатрические препараты, моё отношение к терапии становилось совершенно иным.
Да, когда вы занимаетесь с каждым пациентом отдельно, когда вы разговариваете с ними, слушаете, стараетесь понять, пытаетесь помочь и не навредить, то это порой бывает довольно тяжёлым занятием.
В конце концов, вы разговариваете не о модных журналах и не о новинках из рождественской коллекции «Герлен». Психоз оказывает тягостное влияние на того, кто с ним имеет дело. И для того, чтобы помогать людям в психозе, у вас должна быть определённая стойкость, чтобы продолжать работать с ними и не падать духом самому. Увы, это дано не всем. И именно поэтому, вероятно, многие врачи, не выдерживая психотического напора, сдаются и просто купируют психоз нейролептиками, более не заботясь о пациенте, его здоровье и судьбе.
Вот ещё пример.
К нам привезли девушку 16 лет. Психоз случился после просмотра очень популярной программы в 1990-е годы – сколько-то там «секунд». Журналист и ведущий этой программы, известный любитель кровавых садистских историй, смачно рассказывал о том, как питерские бомжи убили своего знакомого, сварили его и съели.
Юля, так звали эту девушку, выбросила из дома все вилки и ножи. У неё возник дикий страх, что она может убить человека и стать людоедом.
Я разговариваю с ней. Она плачет, рассказывает, как ей страшно. Говорит, что даже во время разговора со мной ей видится, что она отрезает руки и ноги, варит их и готовит какое-то блюдо.
Вот что тут лечить? Можно, конечно, поставить диагноз «шизофрения», назначить длинный список нейролептиков и сделать её вечным клиентом психиатрии. Но мне этого не хотелось.
И я начала лечить её методами, которые лечением в нашей больнице не считались.
Никаких нейролептиков. Витамины, питание, сон. Живёт она в спокойном блоке, имеет возможность гулять по коридору. Мы общаемся в любой момент, когда она захочет, несмотря на то, что разговоры тяжёлые и неприятные.
Но через некоторое время её поведение стало более спокойным и уравновешенным. Исчезло напряжение, пропали слёзы. Появились разговоры на какие-то обычные, бытовые темы.
