Скорее всего, вы обнаружите, что «обида на врачей», и особенно на психиатров, началась у этого пациента года в четыре, когда тётя – зубной врач сказала, что больно не будет, а на самом деле было очень больно. Или ЛОР-врач примерно в том же возрасте сделала что-то очень страшное в носу у пациента (вырезая аденоиды), хотя перед этим говорила, что всё будет хорошо и больно не будет. Или что-то подобное.
Дайте пациенту высказаться. Поймите его. Скажите ему «спасибо» за то, что он это рассказал. Не застревайте на том, в какой форме он это рассказал. Даже если он поносил врачей последними словами. Вы имеете дело с неврозом или даже с психозом. На что тут обижаться?
Вы увидите, что после такого разговора пациент будет лучше общаться с вами и начнёт содействовать терапии. Разумеется, если эта терапия не является очередным предательством.
Но если всё делается правильно, то пациенты будут помогать врачу.
* * *
Психоз и невроз являются обычно в большинстве случаев первичной манифестацией физической проблемы. Многие серьёзные заболевания в жизни начинают проявляться только неврозом и психозом.
Если вы отбросите идеи о «психе» (от греческого слова «психе» – душа) и о неизвестных психических проявлениях, о всякой психологической поведенческой глупости, то дальше всё пойдёт правильным образом. Рассматривайте все такие идеи как нечто, что делает вас как врача неэффективным, создаёт плохую репутацию и в итоге отнимает у вас деньги.
Что ж, таким образом, врач-психиатр играет важнейшую роль, поскольку он умеет быть лицом к лицу с психозом, какие бы формы он ни принимал, и может контролировать ситуацию.
Он принимает пациента, описывает его случай, описывает проявления его психоза. Общается с родственниками по необходимости, чтобы исключить влияние на своего пациента того человека, который вызывает в нём психотическое состояние.
Психиатр принимает меры, если это очевидно требуется, для того, чтобы успокоить пациента и не дать ему навредить себе или окружающим. Но опять-таки речь идёт об очень остром психозе и невозможности вступить в общение с пациентом.
Лучше оставить пациента с его симптомами и не глушить их нейролептиками. Можно успокоить его триптофаном или магнием в виде препарата магний + витамин В6.
Симптомы нужны для отслеживания динамики изменений при нахождении причины состояния и при предоставлении адекватного лечения. Смажьте симптоматику, и вы лишите себя возможности наблюдать за случаем этого пациента. Плюс если речь идёт об органическом повреждении мозга, то нейролептики просто угробят этот случай. Здесь сразу надо сделать разделение. Существует как минимум два типа поступающих пациентов. И, таким образом, психиатрические медицинские учреждения могут делиться на два типа, или, если возможности позволяют, иметь две линии приёма пациентов. Это разные линии.
Есть линия, когда пациенты приходят сами. У них есть проблемы, неврозы, периодически наступают психозы. Они хотят улучшить своё состояние. Но они более или менее способны контролировать себя настолько, что могут сами или с помощью родственников прийти в больницу.
Есть другая линия, когда случай действительно острый. Таких обычно привозят на «Скорой».
Назначать нейролептики в первом случае вряд ли имеет смысл. Там можно общаться с пациентом, там можно попробовать использовать лёгкие успокоительные, так чтобы не смазывать симптоматику, чтобы иметь реальную возможность отслеживать динамику изменения состояния.
Второй случай, когда привозят подростка, обкурившегося спайсом, пытающегося выброситься из окна или зарезать кого-нибудь любым острым предметом, разумеется, совсем иной.
Острые буйные случаи, когда мы видим уже не человека, а сумасшедшее тело, разумеется, требуют применения эффективных средств, которые его успокоят. В данном случае нейролептики – благо. Это единственный способ успокоить такого пациента, оградить его от опасности, которую он сам для себя представляет, и сделать возможным дальнейшее обследование и лечение.
Когда оправдано применение тяжёлых нейролептиков? Когда психоз острый и человек полностью себя не контролирует.
Бывают случаи, когда пациенты, особенно наркоманы, напрочь теряют чувство аппетита. И разговаривать с ними и убеждать, что надо питаться, – совершенно бесполезно. Они выкуривают по 2–3 пачки сигарет в день с неимоверным количеством сладкого чая и могут вообще ничего не есть. А если кто-то пытается их накормить, то дело может дойти до рукоприкладства со стороны больного. Разумеется, у такого поведения есть причины. Но для того, чтобы их можно было выяснить и чтобы этот пациент не умер от голода, надо как-то добиться, чтобы он начал есть.
И тут, как ни странно, на помощь приходят нейролептики. На определённой дозе приёма нейролептиков такие пациенты начинают нормально питаться.
В таких случаях применение нейролептиков – более чем оправдано. Более того, минимальные дозы нейролептиков могут не оказывать такого эффекта, порой нужны достаточно высокие дозы.
Если пациент не будет есть, то любая дальнейшая терапия не будет оказывать никакого хоть сколько-то заметного положительного эффекта.
Единственное, что в идеале острый случай психоза тоже надо рассматривать аккуратно. Это очень сложная задача. И она требует очень большого внимания к пациенту, выдержки и профессионализма в обращении с такими случаями. Но чем выше уровень мастерства, тем выше уважение и оплата. Так что это того стоит.
Прежде чем начинать давать такому пациенту нейролептики, его должен обследовать невролог на предмет выявления органического поражения головного мозга.
Конечно, если пациента уже все знают и его уже лет десять привозят в эту психбольницу, поскольку он периодически попадает в острый психоз, то обследование неврологом такого человека в острой стадии психоза не требуется. Это можно сделать потом, когда он успокоится.
Но если человека привозят впервые, то первичный осмотр невролога обязателен. Необходимо как минимум исключить инсульт или инфаркт мозга, а также травму мозга.
Если это сделать не получается, то лучше его успокоить реланиумом, а не галоперидолом. И при первой возможности провести неврологическое обследование.
Это вопрос безопасности психиатрического учреждения и лечащего врача. И это то, что позволит улучшить состояние пациента. Но если этого не сделать, а просто накачать его нейролептиками, то случай может значительно усложниться.
Конечно, то, что тут описывается, – это нечто идеальное. Я работала в остром блоке психиатрической больницы. Я знаю, что это такое. И поэтому, помимо рассуждений, существует ещё и реальность жизни. И существует такая вещь, как здравая оценка реальности и способность принять решение.
Если лучшим решением является назначение нейролептика, значит, это надо сделать.
Если нейролептик используется как инструмент в руках грамотного врача-психиатра, то в нём нет ничего плохого, как нет ничего плохого в остром скальпеле в руках хирурга.
