Ятрогения не только представляет опасность для пациентов, но и ведет к огромному расходу ресурсов. Только в США ущерб от нее составляет от 70 до 170 миллиардов долларов в год. Значительная часть этих денег уходит на оплату 120 миллионов дополнительных визитов врача, 9 миллионов госпитализаций и 80 миллионов рецептов, которые в противном случае не понадобились бы. Еще один экономический анализ показал, что необходимость лечить побочные эффекты увеличивает стоимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов на 58%.
☛ В какой степени врач может предотвратить побочные эффекты? Это очень важный вопрос, поскольку нежелательные последствия лечения, которые можно было предотвратить, называют медицинской ошибкой. Ее доказанность может привести к серьезным неприятностям для врача. Особенно остро вопрос стоит в России, где развернута целая кампания по поиску виновных в ошибках врачей. Следственный комитет РФ не только создал для этого отдельную следственную группу, но и предложил внести в Уголовный кодекс отдельную статью.
Некоторые исследования оценивают количество смертей от медицинских ошибок в США как 50–100 тысяч в год. Но скептики считают эти цифры преувеличенными: эксперты, на чьи заключения опирается этот вывод, не менее обывателя подвержены иллюзии, что при правильном лечении исход должен быть только положительным. Предположение было проверено экспериментально: панели сертифицированных экспертов предложили изучить истории болезни умерших в больнице пациентов. Результаты сильно варьировались в зависимости от того, как ставился вопрос. На вопрос, можно ли было предотвратить смерть пациента более качественным лечением, эксперты давали положительный ответ в 22,7% случаев. На вопрос, был бы пациент выписан, если бы получил лечение более высокого качества, – в 6%. А на вопрос, позволило ли бы пациенту лечение более высокого качества прожить еще три месяца, – лишь в 0,5%. Другие похожие эксперименты дали аналогичный результат: пытаясь найти связь между действиями врача и смертью пациента, эксперты склонны не думать о том, какой могла быть судьба больного в отсутствие медицинской помощи. К сожалению, люди смертны, и эту проблему не может решить даже идеальное лечение.
Конечно, как и в любой профессии, среди врачей немало людей, не обладающих достаточными знаниями и идеальными навыками. Но, как бы ни велик был соблазн найти виновного в каждой смерти, объективно оценить, что произошло бы с пациентом без вмешательства врача, обычно невозможно. И невозможно по той же причине, по которой мы испытываем лекарство в контролируемых экспериментах: мы не можем вернуться в прошлое, попробовать лечить больного по-другому и узнать, как это повлияло бы на исход.
Глава 17
Больше значит лучше?
Медикализация
Больше медицины – не всегда лучше. Она несет в себе риски, которые можно учесть и принять, если ожидаемая польза перевешивает. Но их нельзя полностью устранить. Поэтому медицинское вмешательство недопустимо, когда от него нет пользы или когда она меньше возможных негативных последствий. Увы, игроки этого рынка не ограничивают себя областями, где баланс пользы и вреда безусловно положителен: они пытаются занять все возможные ниши, создавать спрос там, где его нет. Расширение медициной своих границ, в ходе которого обычные человеческие ситуации начинают рассматривать как медицинскую проблему, делать их предметом лечения и профилактики, называют медикализацией.
Хотя этот термин часто используют в негативном ключе, при соблюдении баланса пользы и вреда медикализация – полезный и необходимый процесс. Классический пример – медикализация родов. Вплоть до XVII века рождение ребенка происходило, как правило, вне больницы и без участия врача, который в любом случае не мог бы заметно снизить высокую материнскую и детскую смертность. Ситуация менялась по мере появления новых методов вмешательства. Сначала изобрели акушерские щипцы, затем к ним добавились обезболивание, безопасные хирургические процедуры, восполнение кровопотери. Сейчас в развитых странах большинство родов происходит в больнице под надзором медицинского персонала. И это приносит пользу. Наглядна разница материнской смертности в родах: если в среднем в развитых странах роды заканчиваются гибелью матери лишь в 27 случаях из 100 тысяч, то в этих же странах в религиозных сообществах, отказывающихся от медицинской помощи, этот показатель примерно в 100 раз выше. По оценкам ВОЗ, быстрое вмешательство врача полезно примерно в 15% родов.
Но есть у медикализации и негативная сторона. В тех случаях, когда в результате расширения границ медицины вред перевешивает пользу, мы говорим об избыточной медикализации.
Вред может заключаться не только в нежелательных эффектах лечения, но и в стигматизации человека, ограничении его прав и свобод. Зоной повышенного риска всегда были психиатрические диагнозы. Субъективность симптомов некоторых психических расстройств иногда приводила к тому, что болезнью объявляли особенности личности, поведения или сексуальных предпочтений. Так, в XIX веке медицина перехватила у церкви инициативу в борьбе с гомосексуальностью. То, что недавно считали грехом, стало психическим заболеванием и оставалось им вплоть до исключения из классификации болезней ВОЗ в 1992 году. За это время многие подверглись насильственному лечению от гомосексуализма. Методы варьировались от относительно безобидных вроде принудительной женитьбы до лоботомии и инъекций больших доз тестостерона, наносивших реальный ущерб здоровью.
Другой печальный пример – существовавший некоторое время в СССР диагноз “вялотекущая шизофрения”. Он появился в шестидесятые годы XX века с подачи директора Института психиатрии Андрея Снежевского. По сравнению с принятыми в западных странах критериями шизофрении границы нового диагноза были существенно шире и позволяли ставить его на основе депрессивных, невротических нарушений и практически любых “изменений личности”. Это значительно расширяло круг лиц, которых можно было признать психически больными. Вялотекущая шизофрения стала инструментом карательной психиатрии: с этим диагнозом отправляли на принудительное лечение инакомыслящих, нелояльных власти. В историях болезни среди симптомов встречалась, например, “склонность к правдоискательству и реформаторству”. Впоследствии диагноз исчез из российского классификатора болезней, а надуманное заболевание и практика применения диагноза были осуждены профессиональным сообществом.
Чаще движущей силой избыточной медикализации становятся не консервативное общество или репрессивное государство, а производители медицинских товаров и услуг. Когда конкуренция на существующих рынках высока, лучший выход – создать новый. Это можно сделать, придумав новую болезнь и убедив здоровых людей, что они нуждаются в лечении. Например, медикализировав то, что еще недавно считалось частью естественного спектра человеческих эмоций.
Первые описания социофобии – крайнего проявления стеснительности – встречаются еще в “Корпусе Гиппократа”.
Любит темноту и не любит свет или сидеть в освещенных местах; надвигает головной убор на лицо, чтобы по своей воле не видеть и не быть увиденным. Не пойдет в компанию из-за страха, что его обидят, высмеют, или он скажет или сделает что-то неуместное, или ему станет нехорошо. Он думает, что все на него смотрят.
