Гипердиагностика
Причинять вред может не только медикализация обычных человеческих состояний, но и гипердиагностика – диагностирование болезни, которая не привела бы к жалобам или гибели пациента вплоть до его смерти от других причин. Наиболее изученный пример – противораковые скрининги, обследование бессимптомных пациентов с целью выявления ранних стадий заболевания.
Идея скрининговых обследований – в обнаружении опухоли еще на ранней стадии, до того как она разовьется и вмешиваться будет слишком поздно. Впервые массовый скрининг был внедрен в Финляндии благодаря настойчивости молодого гинеколога Закари Тимонена. В конце пятидесятых годов XX века Тимонен вернулся из Нью-Йорка под большим впечатлением от знакомства с известным ученым Георгиосом Папаниколау, разработавшим метод окраски мазка шейки матки, который позволял рано выявлять раковые и предраковые клетки. Хотя сам метод был придуман давно, никто не верил, что его массовое использование может принести пользу, снизив смертность на уровне целого государства. Тимонену понадобилось несколько лет, чтобы убедить в этом власти Финляндии, не имевшие на тот момент ни лишних денег, ни лишних врачей. Постепенно с помощью добровольцев и общественных организаций удалось наладить массовое обследование женщин, которых ничего не беспокоило и которые сами не обратились бы к врачу. К тому моменту, когда жалобы появлялись, врач часто уже ничем не мог помочь. В течение следующих тридцати лет скрининг снизил смертность от рака шейки матки в пять раз.
Успех вызвал волну энтузиазма. Казалось, найден способ победить любую опухоль – нужно лишь научиться находить ее на очень ранних этапах. Появилось множество тестов, и были созданы похожие программы скрининга для других онкозаболеваний: рака молочной железы, легкого, простаты. Но результаты принесли разочарование. Например, флюорография оказалась абсолютно бесполезна для раннего обнаружения рака легкого, хотя от нее ждали повторения успеха мазка Папаниколау. Одна из проблем заключалась в том, что скрининг может быть эффективным только для того заболевания, которое мы хорошо умеем лечить. Если рак шейки матки легко предотвратим при своевременном обнаружении предраковых состояний, то возможности лечения рака легкого явно были переоценены.
Кроме того, у скринингов обнаружилась еще одна специфическая проблема. Старая врачебная логика исходила из того, что любое раннее обнаружение и лечение рака нужно приравнивать к спасению жизни. Но здравый смысл очередной раз подводил: он не учитывал, что раковые опухоли растут с разной скоростью.
Опухоли, обозначенные на схеме как быстрые, в течение короткого срока приводят к появлению симптомов и смерти. Поскольку они развиваются быстро, скрининг – не очень эффективный инструмент борьбы с ними: значительная их часть проявляется симптомами между скринингами. Медленные опухоли тоже приводят к появлению симптомов и гибели, но происходит это лишь через много лет. Именно в этом случае скрининг потенциально полезен. Опухоли, обозначенные как очень медленные, растут, но с такой скоростью, что не достигают вызывающих симптомы размеров до того, как человек умирает от других причин. Стрелка, обозначенная как непрогрессирующие, показывает клеточные аномалии, которые полностью соответствуют определению рака, но при этом не растут или даже уменьшаются в размерах. Причина может быть в том, что размеры опухоли превысили ее возможности по получению питания из кровеносной системы, или в том, что иммунная система эффективно сдерживает ее развитие, или в том, что возникшая в результате мутации опухолевая ткань изначально была не слишком агрессивна.
Существование последних двух категорий опухолей для неспециалистов может оказаться неожиданностью. Мы привыкли считать, что рак быстро приводит к смерти, предотвратить которую может только лечение в сочетании с везением. Это справедливо для многих типов раковых опухолей, выявляемых при обычной диагностической процедуре – когда пациент обращается с жалобами к врачу. Но скрининговые обследования значительно увеличивают обнаружение небольших опухолей, развитие которых может пойти по любому из вышеперечисленных сценариев.
Определить, насколько распространен бессимптомный рак, можно только путем систематического исследования тканей здоровых людей. Для этой цели лучше всего подходят предстательная и щитовидная железы – они относительно невелики, так что детально изучать множество тонких срезов их тканей под микроскопом более реалистично. Опубликованное в 1996 году исследование срезов предстательной железы 525 американцев, погибших в автокатастрофах и не имевших при жизни диагноза рака, показало, что частота находок сильно зависит от возраста. Если у мужчин, не достигших 40 лет, рак обнаруживался примерно в 30% случаев, то у мужчин старше 70 – примерно в 80%. Результаты более позднего греческого исследования подтвердили зависимость от возраста, но показали меньшие цифры – рак был найден в предстательной железе лишь каждого третьего мужчины старше 70 лет. Разница в результатах может объясняться как разными методиками, так и тем фактом, что риск рака предстательной железы среди темнокожих почти в два раза выше, чем среди белых. Однако, учитывая, что в среднем в течение жизни заболевание диагностируют лишь у 11–13% мужчин, обе цифры весьма наглядны.
Аналогичное исследование тканей щитовидной железы провели в Финляндии. Делая срезы через каждые 2,5 миллиметра, исследователи обнаружили как минимум одну раковую опухоль в 36% случаев. Поскольку многие из найденных опухолей оказались меньше, чем расстояние между срезами, ученые предположили, что немало опухолей еще и пропущены. Расчет показал, что с учетом этого частота папиллярной карциномы в щитовидной железе взрослых финнов приближается к 100%. При этом лишь 1,2% людей получают этот диагноз в течение жизни.
Судя по данным этих и других исследований, как минимум для некоторых видов рака очень медленные и непрогрессирующие опухоли достаточно часты. Правильной тактикой при обнаружении такой опухоли в ходе скрининга было бы игнорирование находки или пассивное наблюдение. Однако в реальной жизни мы не знаем, по какому из сценариев будет развиваться конкретно эта найденная опухоль. Поэтому часто врач и пациент выбирают медицинское вмешательство. В случае очень медленных или непрогрессирующих опухолей лечение по определению не может принести пользу. При этом любое лечение не безвредно, что особенно справедливо для онкозаболеваний. Оно может давать серьезные побочные эффекты и иногда требует калечащей операции с тяжелыми необратимыми последствиями, включающими потерю органа или функции.
Лучший способ изучения гипердиагностики в скрининговых программах – рандомизированные контролируемые исследования. Пациентов случайным образом делят на две группы, одна из которых проходит скрининг, а другая – нет. Не удивительно, что количество диагностированных опухолей в группе скрининга всегда существенно выше. Однако самую важную информацию дает не эта разница, а длительное многолетнее наблюдение. Если при скрининге обнаружен только тот рак, который со временем проявил бы себя симптомами, и скрининг лишь приблизил время диагноза, то разница со временем исчезнет. Количество получивших диагноз людей станет в обеих группах одинаковым. Только пациенты в группе скрининга получат его во время скрининга, а в контрольной – позже, в течение периода наблюдения.
