Я ответил, что хочу ему помочь, в том числе, помочь понять это. Но мне нужна его откровенность и критичное отношение к своим подозрениям. Мы начали изучать его жизнь с самого начала, как будто я собирал анамнез в первый раз. Он более подробно рассказал о своем пристрастии к алкоголю. Что выпивать начал довольно рано, еще подростком, в основном пиво. Постепенно вечерние посиделки с друзьями превратились в зависимость, с которой он решил бороться после того, как отношения с будущей женой стали важнее бутылки. И с тех пор он и вправду не пил спиртного, даже по праздникам. Но кроме алкоголя были наркотики. С двадцати лет он употреблял каннабиоиды. Когда-то часто, практически ежедневно, потом был перерыв на несколько лет. И около года назад он начал снова. Отчасти его страхи перед полицейскими и страх преследования он объяснял боязнью попасться с наркотиками. И в то же время он продолжал. Полгода назад начал злоупотреблять синтетическими наркотиками. Они порождали галлюцинации. Он описал, как после очередного употребления превратился в водомерку. Его руки менялись, сквозь кожу пробивался хитин. А. разбил вазу с водой, чтобы «поплавать как водомерка». Таким его застал шурин, – корчившимся в разлитой луже.
Глава 3. Водомерка
В другой раз он словно потерял свое тело. Ноги были вмурованы в пол, и он долго не мог вылезти. Так продолжалось почти полгода ежедневного «травления этой дрянью». И около трех недель назад после скандала с женой, угрозы ее уйти от него, он прекратил. А через несколько дней впал в депрессию. И мир потускнел и наполнился ужасом.
То, что было с ним, можно описать термином параноидный синдром. Страх преследования, следующий за стойкой, нереалистичной, доходящей до уровня бреда идеей враждебности мира и неких «темных сил». Это я постарался объяснить ему. Раз за разом, от беседы к беседе, от дозы к дозе антипсихотических препаратов, по капле эта мысль пробивалась сквозь его дремучий лес. И проводником стало понимание, что он был опасен своим близким. Через три недели лечения он смотрел на свои подозрения как на нечто сомнительное, через пять – на чуждое, через полтора месяца они стали посещать его гораздо реже. А. начал понимать, что вокруг него просто пациенты клиники, а персонал – настоящие санитары и медицинские сестры. Через два месяца он готовился к выписке.
Мы смотрели его комиссионно с профессором и заместителем главного врача. К сожалению, в психиатрии на настоящий момент, как и во многих других областях медицины, невозможно говорить со стопроцентной уверенностью о причинах расстройств. Было предположение, что это следствие шизофренического процесса, так называемый Греторовский тип, когда на фоне алкогольной зависимости может иначе протекать шизофрения, так что больные долгое время не попадают в поле зрения врачей-психиатров. С другой стороны, употребление наркотиков, особенно синтетических, может вызывать развитие особых психозов, и даже провоцировать шизофрению, если есть предрасположенность к ее развитию. Точный ответ на этот вопрос могло дать лишь дальнейшее наблюдение за его состоянием и жизнью. Потому что этот психоз мог случиться один раз и больше не вернуться, а мог оставить более глубокий след на психике. Одно было ясно – именно злоупотребление наркотическими веществами стало тем пусковым фактором, который привел его сначала в депрессию, а затем в паранойю.
Мы выписали его в ноябре. Дождей почти не было, дни чаще были солнечными, но деревья стояли без листвы. Бедро к тому времени хорошо заживало, общее самочувствие тоже было неплохим. Идеи преследования им больше не овладевали, хотя настроение все еще было тревожным и немного сниженным. В основном он переживал о сохранении отношений с женой и ее семьей, со своими родителями. Из другого города приехал поддержать его старший брат, и вместе с ним и женой я проводил его до выхода из отделения. Мы рекомендовали ему после выписки обратиться к врачу-психиатру, еще несколько месяцев наблюдаться у него и принимать лекарства.
Я вернулся в ординаторскую, согрел воду для кофе, дописал историю болезни и сдал ее в архив. Больше мы с А. не встречались».
Заключение
В рамках этого случая мы столкнулись сразу с несколькими феноменами, которые позволяли по-разному интерпретировать состояние пациента. Во-первых, нужно отметить, что у него еще до поступления в психиатрический стационар имелось хроническое психическое расстройство. С двадцати лет шло активное злоупотребление психоактивными веществами: алкоголем, наркотиками. Это привело к формированию синдрома зависимости, который также является расстройством психики, но в большей степени находится в ведении врачей-наркологов и психотерапевтов. Это хроническое заболевание, имеющее свои стадии развития, психологические и биологические последствия для организма. Само по себе многолетнее злоупотребление приводит к органическому поражению головного мозга, формированию новых личностных черт. Существует также особый набор качеств, характеризующих личность, склонную к зависимому поведению, еще до начала заболевания. Отголоски этого прослеживаются в его опрометчивом поведении, например, употребление наркотика в домашних условиях, несмотря на близость других членов семьи.
Во-вторых, синтетические наркотические вещества оказывают сложное и не всегда предсказуемое воздействие на психику. Мы наблюдали это в его «превращении в водомерку». Этот вариант галлюцинаций превращения иллюстрирует психоделический эффект препарата, на некоторое время меняющий суждения пациента, ведь он поверил в истинность превращения, разбив вазу и приняв положенный водомерке образ жизни. Помимо таких относительно кратковременных эффектов, обусловленных остротой опьянения, существуют и отдаленные последствия. Одной из гипотез, которые мы рассматривали, изучая случай пациента на комиссии, – это абстинентный синдром, синдром отмены, возникающий через некоторое время после окончания продолжительного и регулярного приема психоактивного вещества. Они описаны для разных веществ: алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных средств. Полный механизм развития на настоящий момент остается не вполне изученным. Основными факторами видится включение психоактивных веществ в естественный ход метаболизма и изменение функционирования нейрорегуляторных процессов, которые адаптировались под работу в условиях присутствия и действия вещества. В то же время способы купирования и лечения таких состояний известны и используются уже давно. Обычно синдром абстиненции возникает в период от нескольких дней до четырех-пяти недель после прерывания. Однако описаны случаи и более отдаленных абстинентных состояний. Кроме того, психоз мог возникнуть, будучи спровоцированным употреблением.
В-третьих, мы наблюдали определенную трансформацию симптомов у пациента. Началом, так называемым продромальным периодом, можно считать депрессивное состояние. Оно характеризовалось у пациента сниженным настроением, склонностью к концентрации на негативных сторонах жизни. Остается спорным, было ли это истинно-депрессивным состоянием, то есть, прежде всего, нарушением эмоциональной сферы. Ведь из описаний жены и его слов окружающий мир тоже изменился. Изменение окраски, пустота в лицах, – все это приводит к мысли о синдроме дереализации, для которого это характерно. Часто этот синдром встречается при эпилептических психозах, а также рассматривается в рамках невротических расстройств. Но даже в этот период уже намечались явления паранойи (люди-зомби, насмехающийся человек). Поэтому на комиссии мы были склонны соотносить эти две недели, прежде всего, с началом параноидного синдрома на общем депрессивном фоне.
