Пациентка шестидесяти лет долгие годы страдает параноидной формой шизофрении. В течение этого времени у нее наблюдается один и тот же галлюцинаторный образ – «черт», как она его называла. В зависимости от фазы заболевания, острой или подострой, она видела его либо как коричневое размытое облако, либо как двуногое существо, покрытое бурой шерстью, с рогами, хвостом и копытами, злобно и свирепо наблюдающее за ней. Существо отбрасывало тень, и за ним не проступали контуры окружающей среды, что говорит в пользу того, что это истинные галлюцинации. Иногда существо говорило с ней или рычало. А несколько раз даже набрасывалось, царапало спину (пациентка ощущала боль от царапин). Разумеется, никаких следов от них не оставалось. Кроме лекарственных препаратов, помогавших ей превратить преследователя в коричневое облако, ее спасала кастрюля, одетая на голову. По ее заявлениям, когда она ее носила, «черт» пропадал.
Еще один симптом, который мы наблюдали у пациента Б., – это утрата узнавания лиц, когда он был в реанимации. В головном мозге есть специальная зона, которая ответственна именно за эту функцию. Вследствие социальной природы человека и его предков коммуникация между сородичами была крайне важна. И именно лицо с мимикой, отражающей эмоциональное состояние, является важным индикатором намерений и реакций другого человека. Мы запоминаем лица и таким образом выделяем индивидуумов, даже слово «личность» происходит от слова «лицо». Все это обусловило развитие специальной зоны головного мозга. И навык распознавания лиц является одним из первых, формирующихся у детей. И с этим связаны феномены опознания лиц в неживой природе, и даже в простых геометрических формах (смайлики). Когда врач и медсестра подходили к пациенту, он мог видеть окружающую обстановку, одежду, предметы, но именно лица для него находились в тумане. Скорее всего, это было связано с обратимым повреждением этой зоны вследствие нарушения кровоснабжения при изменении артериального давления. Это вновь подтверждает гипотезу об органическом расстройстве, прежде всего сосудистого генеза. А данный симптом, хоть и проявлялся в изменении психической сферы, был, скорее, неврологическим. Выравнивание артериального давления и сопутствующая терапия, рекомендованная неврологом, помогли обратить эти изменения, и пациент вновь стал узнавать людей.
И наконец, один из самых ярких симптомов, который привел к повторной госпитализации – видение террористов и полета больничной палаты. Это видение не было изолированным, как собака или «черт». Оно было сюжетным, переменчивым, со многими персонажами и затрагивало не только зрительный, но как минимум еще и слуховой анализатор. Оно было сопряжено с изменением эмоциональной сферы – выраженным чувством страха. А также отразилось на его поведении – медицинский персонал описывал, что он пытался убежать, сопротивлялся, словно защищаясь, был практически недоступен контакту и вырван из окружающей обстановки, погрузившись в свои переживания. Вся эта совокупность свидетельствует об интегративном нарушении почти всех психических функций, и правомерно расценивать это как помрачение сознания.
Сознание с точки зрения психологии и психиатрии – это высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Есть несколько видов нарушений сознания. Во-первых, это количественные нарушения, когда возможности сознательной обработки информации ограничены по своему объему. Они нарастают от степени обнубиляции, когда реакции и мышление пациентов заторможены. Они выглядят растерянными и отрешенными, до комы, когда полностью утрачивается контакт с пациентом, и даже отсутствуют рефлекторные реакции. Как правило, такие состояния наблюдаются при тяжелых повреждениях головного мозга: черепно-мозговых травмах, острых нарушениях мозгового кровоснабжения, энцефалитах, менингитах, тяжелых отравлениях токсичными веществами или при тяжелом течении заболеваний других органов. Чаще всего с этими состояниями сталкиваются реаниматологи и нейрохирурги.
Во-вторых, и с этим встречаются как раз врачи-психиатры, это качественные нарушения сознания – помрачения. К. Ясперс сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Выделяют четыре основных вида: делирий, онейроид, аменция и сумеречное помрачение. Все они обладают общей чертой – утратой ориентировки в окружающем пространстве и времени, а также, за исключением делириозного помрачения, в собственной личности. Для онейроида характерно полное нарушение ориентировки, замирание, обездвиженность (ступор), сценоподобные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. При онейроиде пациенты словно участвуют в ярком представлении или кинофильме, теряется связь с реальностью и они полностью погружены в сюжет. Страха, как правило, нет, скорее наблюдается заинтересованность и увлеченность происходящим. Онейроидное помрачение более характерно для шизофрении. Сумеречное помрачение сознания, более подробно описанное в главе «Замочная скважина», чаще встречается при психогенных (возникших вследствие психической травмы) и эпилептических расстройствах. Делирий наполнен галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами восприятия, среди сюжетов которых преобладают устрашающие сцены (преследования чудовищ, демонов или других «страшных образов»), вторично развиваются идеи преследования. Пациенты крайне возбуждены, пытаются убежать от «опасности». Такие состояния наблюдаются наиболее часто при интоксикационном поражении мозга, например, при синдроме зависимости от алкоголя в состоянии абстиненции, так называемая «белая горячка» (delirium tremens), но могут быть и при других – травматических, инфекционных, нарушениях кровообращения. Аменция – это глубокое нарушение сознания, длительный делирий, который наблюдается до нескольких недель. С полной дезориентировкой и фрагментарными галлюцинациями. Сложный случай затянувшегося делирия я наблюдал, когда меня пригласили на консультацию в отделение нейрохирургии другого лечебного учреждения. Пациент тридцати двух лет получил тяжелый ушиб головного мозга. Он несколько дней пробыл в коме и долго восстанавливался. Вследствие черепно-мозговой травмы у пациента были повреждены внекорковые участки зрительного проводящего пути, но при этом не повреждались само зрительное поле в глазу и затылочной доле мозга, являющейся высшим звеном зрительного анализатора. Таким образом, компрессии подверглись промежуточные звенья передачи сигналов от зрительных рецепторов до затылочной доли, где происходит их высшая обработка: средний и промежуточный мозг. Это отразилось на зрении и на управлении веками пациента. Правым глазом, которым он мог моргать, пациент ничего не видел. Небольшие возможности зрения сохранились в левом глазу, но при этом он был всегда закрыт, так как нарушилась иннервация мышцы, поднимающей верхнее веко. Меня пригласили спустя сорок четыре дня после травмы из-за того, что пациент проявлял признаки галлюцинирования. По рассказу его лечащего врача-нейрохирурга и родственников, которые дежурили с ним в палате, периодически он говорил без собеседника, показывал пальцем на пустое пространство, спрашивая, что это за человек стоит. Был эпизод, когда он совершал движения руками, словно чистил рыбу. Во время нашей с ним беседы пациент называл меня женщиной. Он считал, что я «пришла передать какую-то бумагу». Когда я попросил его посмотреть вокруг, он поднял пальцем веко на левом глазу и начал описывать. «Решетки на окнах, я в подвале нахожусь. Вокруг солдатики с пистолетиками в форме. В НКВД я сейчас, портрет Сталина висит. Сейчас 1946 год, меня вызвали сюда». Пациент, несмотря на свою ориентировку в собственной личности, был дезориентирован в месте и времени, погружен в свои переживания и отрешен во многом от окружающей обстановки. Все перечисленное указывало на симптоматику помрачения сознания, которая практически не проходила у пациента длительное время.
