Каждое утро во время обхода я здоровался с ним. Он обычно сидел на своей койке, ожидая, когда до него дойдут. Сам не обращался с просьбами. Просто сидел, держа трость одной рукой, а другой закрывал одеялом ноги. Он отвечал всегда вежливо, смотря в глаза. В его поблекших, а когда-то голубых, глазах я никогда не видел узнавания, однако было принятие того, что творится вокруг. Он путал свой возраст, так как не знал текущий год. Каждый раз называл то 1984, то 1963, но ни разу не добрался до миллениума. Время года он тоже путал, лишь после моей просьбы выглянуть в окно он примерно угадывал – зима или лето. Он понимал, что находится в больнице, оглядываясь на медицинский персонал, но не знал в какой. И каждое утро я ему заново представлялся. Называл свое имя и где он находится. И каждое утро все начиналось сначала. Могло показаться, что он застрял в одном и том же дне, словно фильме с Биллом Мюрреем «День сурка», но, скорее, все дни, все происходящее с ним слилось в один бесконечный день. Для него существовал только текущий момент: когда он ел, он сосредоточивался на приеме пищи, когда говорили, что скоро будет обед – на ожидании этого обеда, во время обхода – на разговоре с врачом. Иногда мне казалось, что в этом сквозит равнодушие, словно вся его жизнь с утратой памяти утратила будущее, а без него невозможно находить смысл.
Однажды он стал внезапно крайне возбужденным. Сидя на своей постели, он надрывно кричал: «Таня! Иди сюда, где мой паспорт?». Лицо его было очень обеспокоенным, он шарил руками по постели и продолжал кричать. Из разговора стало понятно, что он собирался на поезд в Екатеринбург, что его жена «Таня» сейчас в соседней комнате их квартиры, а ему срочно нужно собирать свои вещи в дорогу. Для него шел 1974 год, и он проживал заново воспоминание о поездке на Урал со своей женой. Тогда передо мной встал трудный этический вопрос – разубеждать ли его? Ведь на тот момент в его личном субъективном мире жена была жива, и им было слегка за сорок лет. Это возбуждение прошло через два часа. А на следующий день он вновь ничего не помнил.
Несмотря на эту потерю среди пространства и времени, Р. Р. оставался собой. Он был вежливым и сдержанным, никогда ни с кем не конфликтовал и не требовал особого отношения к себе, помогал, как мог, другим пациентам, иногда с юмором отвечал медицинским сестрам. В наших беседах он рассказывал о своей профессии, о том, как важно помогать людям, и что он рад, что смог проработать в медицине так долго. Он редко жаловался на самочувствие, только когда врачи непосредственно его спрашивали, но и тогда отмахивался, что, мол, это пройдет. Он не любил наглость и злобу, иногда осаживал грубых пациентов. По словам соседки, таким он был и в те прежние годы, что она его знала в памяти. Все это свидетельствует о сохранности главного ядра личности – черт характера и ценностей. То уникальное, что выделяло его среди других людей, оставалось с ним. Я видел многих пациентов с подобной симптоматикой, с утраченной памятью и снижением возможностей интеллекта. Когда я обсуждал это с близкими пациентов, те почти всегда соглашались, что больные оставались собой, лишь заострялись черты. Будучи подозрительными до болезни, заболев, пациенты становились параноидальными, грубоватые делались агрессивными, тревожные – испуганными. Но мягкие, интеллигентные, уважающие собственное достоинство, хранили эти черты до конца.
Р. Р. прожил у нас три года, когда внезапно приехал его сын. Он рассказал, что все эти годы ухаживал за престарелой матерью – первой женой Р. Р. и не мог взять на себя ответственность еще и за отца. Но мать умерла. И теперь он приехал забрать его жить к себе и стать его опекуном. Мы смотрели на это с долей скептицизма. Однако он был заботлив к отцу. Летом они часами сидели на лавочке во дворе отделения и говорили. Темы повторялись, ведь Р. Р. не мог запомнить ни одну из них, хоть и было видно, что он искренне старается…».
Заключение
В данном клиническом примере мы наблюдали проявление деменции – синдрома, характеризующегося снижением когнитивных способностей: памяти, интеллекта, мышления, внимания. Это связано с диффузным, множественным, обширным поражением участков головного мозга. Деменция может возникнуть при разных заболеваниях, повреждающих головной мозг. Есть общие причины – травмы, инфекции, нарушения кровообращения (инсульты и хронические ишемии), отравление алкоголем, но также есть и специфические, причину которых до сих пор еще не установили, такие как болезни Альцгеймера, Пика, Крейтцфельдта-Якоба. Кроме ядра деменции – снижения памяти и интеллекта, могут присоединяться и другие симптомы – бред, галлюцинации, помрачения сознания, эмоциональные и поведенческие нарушения. У пациента Р. Р. это были галлюцинации – образы тараканов, заполонивших квартиру. Другая пациентка в течение многих дней видела родник, бьющий из стены ее квартиры. Галлюцинации, как правило, являются истинными, но пациенты в силу общего снижения когнитивных функций не могут с достаточной долей критики относиться к ним. Поэтому вторично возникает бред (пациентка верила в этот родник), поведенческие изменения (она подставляла тазы под воду). У Р. Р. после галлюцинаций возникло ложное убеждение, что тараканы заполонили город (вторичный бред), это испугало его (эмоциональное нарушение), и он пытался защищаться – схватил нож, отмахивался им от них, а потом стучал в дверь к соседке (поведенческие нарушения). Ключевым звеном в данном случае стало нарушение функции восприятия, которое породило изменения в мышлении, эмоциональной и поведенческой сферах.
Ключевым симптомом Р. Р. все же являлось снижение памяти. Функция памяти заключается в запечатлении, хранении и воспроизведении воспоминаний. Нарушения же памяти делятся на амнезии, дисмнезии и парамнезии. Дисмнезия – это постепенное снижение объемов памяти, нарастание элементов забывчивости. При этом нарастание дисмнезии происходит по закону Рибо: сначала утрачиваются более свежие воспоминания, постепенно уходя все дальше и дальше в прошлое. Это мы и наблюдали у Р. Р. – он плохо припоминал недавние события, но мог рассказать о своей работе и детстве.
Амнезия – это полная утрата памяти. Есть несколько видов амнезий: ретроградная амнезия – на события, предшествующие повреждению головного мозга, антероградная – на последующие события, ретро-антероградная, – затрагивающая и те, и те. Как правило, такие виды амнезий встречаются при острых, кратковременно действующих повреждающих факторах – черепно-мозговых травмах, инсультах. И жизнь у таких пациентов словно делится на два периода – до травмы и после. При долговременно действующих факторах – хронических ишемиях (для сосудистой деменции), отравлениях (алкогольная деменция), атрофических процессах (болезнь Пика, Альцгеймера) и других – как правило, возникают дисмнезии и так называемая фиксационная амнезия – утрата функции запечатления и хранения воспоминаний. Р. Р. не мог запомнить, где он находится, не помнил, что с ним происходило в течение нескольких последних дней, не запоминал окружавших его ежедневно людей. Нечто подобное было у героя Гая Пирса в фильме «Помни» Кристофера Нолана, хотя и с определенной долей художественного вымысла. Пациенты с фиксационной амнезией могут вести обычный образ жизни, используя ресурсы навыков, приобретенных ранее, но конечно не способны приобретать что-то новое. Они запоминают, где их постель в отделении очень ненадолго. Буквально отлучившись на обед или в туалет, они теряют ее.
