Парамнезии – это нарушения памяти с появлением ложных воспоминаний. К ним относятся конфабуляции, псевдореминисценции и криптомнезии. При псевдореминисценциях реальные воспоминания помещены не в тот временной промежуток. При конфабуляциях пациенты вновь погружаются и переживают воспоминания далекой давности, словно они происходят в настоящий момент. Так, например, был пациент в остром периоде после инсульта, ему казалось, что он едет на рыбалку с друзьями. Поговорив с его родственниками, оказалось, что описываемые им события были реальными, но пережитыми несколько лет назад, а он словно переживал их заново. При криптомнезиях пациенты включают в свои воспоминания нереальные события – услышанное ими от других людей, прочитанное в книгах, увиденное в фильме и просто выдуманное. Они могут рассказывать об этих событиях как реальных, включать их в структуру своего представления о жизни. В фильме «Неизвестный» с Лиамом Нисоном в главной роли наблюдаются последствия перенесенной черепно-мозговой травмы – утрата реальных воспоминаний и замена их вымышленными, это состояние возможно отнести к криптомнезии.
У Р. Р. наблюдались все виды нарушения памяти – постепенно нарастающей дисмнезии, доходящей до фиксационной амнезии, а также парамнезии в форме конфабуляций (эпизод с требованием паспорта). Из-за нарушений памяти – невозможности удержать и сохранить воспоминания, запоминать новое, Р. Р. не мог ориентироваться в окружающей обстановке, у него возникла амнестическая дезориентировка. Такое сочетание – амнестическая дезориентировка, снижение памяти, амнезия и парамнезия носит название корсаковского амнестического синдрома. Часто он возникает при длительном злоупотреблении алкоголем, в сочетании с полинейропатией (поражением нервных окончаний, проявляющемся в снижении чувствительности и регуляции движений, шаткости походки). Корсаковский синдром может возникать и при других факторах – ишемии головного мозга, травмах, инфекциях. Иногда он может иметь обратное развитие, когда память к пациенту возвращается. Однако чаще он переходит в хроническое состояние – деменцию, при сочетании с нарушением не только памяти, но и других познавательных процессов. У Р. Р. это состояние было длительным, поэтому мы расценили это как деменцию.
Глава 6
Замочная скважина
«Звонок по местной линии всегда вызывает смешанную реакцию. Чаще всего звонки не касаются докторов – звонят процедурной медсестре – забрать анализы, или сестре-хозяйке – пойти на склад, или старшей сестре из другого отделения – одолжить препарат, который еще не получили в аптеке. Но бывают и тревожные звонки для докторов. Особенно нехорошо, когда они идут из приемного покоя.
«Пациент поступает, – звучит в трубке. – Вы тоже подойдите».
Обычно за пациентами в приемный покой ходят медсестры с санитарами. Вызов врача из отделения – значит, случай особый. Для районированных психотических отделений такие вызовы бывают при сильном возбуждении больного, когда нужно коллегиальное решение для принятия мер. Для меня же, как врача отделения сочетанных психических и соматических расстройств, вызов предвещает сложности при ведении, прежде всего физического состояния.
Около приемного отделения стояла машина скорой помощи, но не обычная, а «наша, психиатрическая»: у водителя была табличка-пропуск другого учреждения нашего города. Войдя, я не сразу увидел пациента – не было видно из-за спин окружающих его людей. Там были сопровождающие чужой клиники, наши терапевт, невролог, заведующий эпилептологическим кабинетом и даже заместитель главного врача. Все буквально жужжало: одни изучали сопроводительные документы, другие расспрашивали персонал, врач приемного покоя просто ожидала вердикт консилиума. А пациент, оказалось, что он приехал с женой, молча сидел около нее на кушетке и озирался по сторонам. Спор заключался в том, собственно, относился ли пациент к нашему, психиатрическому, профилю, или все-таки к неврологическому. В документах, за подписью профессора-невролога, однозначно утверждался первый вариант, а заведующий эпилептологическим кабинетом – психиатр, настаивал на втором. Рефери в данном случае выступал заместитель главного врача. И ввиду того, что решить его на уровне приемного покоя так и не удалось, дискуссию решено было перенести в пределы моего отделения вместе с пациентом.
Его привели к нам, жена пришла следом. Он переоделся (стоял апрель), отдал жене куртку и свитер. В этот период мы осмотрели его тело. Кожные покровы были чистые, под ними скрывались сухие и легкие мышцы, он был, что называется, поджарым тридцатилетним работягой. Но ладони уже давно не были в мозолях. Пока пациент ушел располагаться в палату, мы обменялись с его женой (строго одетая, на пару лет старше его, не худая и с правильными чертами лица) общей информацией о времени приема врача, свиданий, о том, что можно и нельзя приносить. Договорились с ней встретиться через несколько дней, чтобы более детально обсудить его состояние, историю жизни и обстоятельств, приведших их к нам. И на этом я проводил ее до выхода из отделения, а сам отправился в ординаторскую, изучать историю болезни.
На титульном листе в диагнозе направившего учреждения стояло конверсионное расстройство, в диагнозе же приемного покоя – органическое расстройство личности, а через запятую – симптоматическая эпилепсия. Я не успел перевернуть страницу, как услышал стук в дверь ординаторской, и медсестра, запыхавшись, произнесла:
– У него припадок!
Быстрым шагом я направился к его палате. Пациент был уложен на кровать, под головой подушка, персонал придерживал его ноги и руки. С первого взгляда стало ясно, что приступ нетипичный. Глаза были закрыты, мелкоразмашисто тряслись руки и ноги, но пены изо рта не было, как не было и непроизвольных испражнений. И длился приступ уже почти две минуты. Мы набрали препарат седатирующего (успокаивающего) и миорелаксантого (расслабляющего мышцы) действия. Но инъекция не произвела должного эффекта. Вернее, стало лишь хуже – тряска конечностей усилилась. Глаза все так же были закрыты. Челюсти сжаты, сквозь губы он шумно выдыхал воздух, вбирая его раздувающимися ноздрями. Глаза, когда я приоткрыл ему веки, не фокусировали взгляда, закатывались вверх.
Прошло уже три минуты. Вызвали по внутренней связи персонал с ампулами более быстрого и сильного релаксанта, но они еще были в пяти минутах ходьбы. Тряска шла уже четыре минуты. К конечностям присоединилось напряжение торса и шеи. Пациент сгибался пополам, не переставая при этом дрожать. И все так же, не приходя в себя.
