Ей назначили адекватное маниакальному синдрому лечение, которое помогло через пять недель. И когда ее готовили к выписке, состояние начало вновь меняться, но в другую сторону. Улыбку и радость сменила печаль, активность – замкнутость и отчужденность, поток мыслей – зацикленность на своем разочаровании и неудачах. И это состояние усугублялось. Она отказывалась от еды, от препаратов. Не выходила на свидания к родственникам и своему молодому человеку. Даже попыталась нанести себе вред, но была вовремя остановлена санитарами. Она говорила врачу о бессмысленности всего вокруг. О серости и безликости. О ее собственном ничтожестве. А однажды призналась, что уже несколько дней ей кажется, что все люди вне больницы мертвы, мертвы ее родители и знакомые, и все это произошло из-за нее, а поэтому она заслуживает наказания. И из-за чувства вины и тоски просила врача помочь ей умереть.
Ей тогда изменили лечение. Оно протекало тяжело, и ее долго не могли выписать. Несмотря на то, что выраженность тоски уменьшилась, и мыслей о самоубийстве не возникало, она стала отчужденной, отгороженной и продолжала уходить от общения с близкими ей ранее людьми. Тогда ей и поставили шизофрению, исходя из ее бредовых идей реформаторства, «великого открытия», позднее – бредовых идей смерти окружающих, чувства собственной вины, а также замкнутости, которую расценили, как проявление аутизации, – характерного негативного симптома при шизофрении.
В последующих госпитализациях врачи старались не оспаривать этот диагноз. Тем более что при шизофрении также встречается депрессивный синдром, как побочное действие нейролептических препаратов.
Для меня же история ее заболевания выглядела иначе. Были четко видны периоды обострения – практически ежегодно в осенний и весенний периоды. Отсутствовала, кроме первого раза, выраженная связь с психотравмирующими событиями или органическим поражением головного мозга. Это говорило о том, что, скорее всего, ключевую роль играли внутренние, эндогенные факторы. Кроме описанного эпизода 2000 года я не нашел в историях ни одного упоминания ярких бредовых идей, как и не было ни разу описано галлюцинаций, – того, что является важными симптомами шизофрении. Ее расстройство затрагивало, прежде всего, эмоциональную сферу, нагнетая эмоции либо в сторону глубокой тоски, либо эйфории, в то время как при шизофрении эмоции скорее обедняются. Ее замкнутость и отчужденность я был больше склонен истолковывать как проявление депрессивного синдрома, чем шизофреническую аутизацию, происходящую из нарастающего равнодушия к другим людям. И самое главное, – здесь была фазность! Периоды депрессии, которые приходили к ровному, обычному для Д. состоянию, и один период выраженной мании. Этот же период на фоне сильной терапии быстро сменился другой фазой – столь же сильной депрессией. Это, с моей точки зрения, было больше похоже на проявление биполярно-аффективного расстройства, которое характеризуется повторяющимися фазами депрессии и мании. И с этой гипотезой я был готов прийти к профессору.
К его кабинету мы пришли втроем – я, пациентка и медсестра. Я вошел первым, попросив их подождать. Профессор внимательно выслушал записанные и озвученные детали анамнеза. Задал несколько уточняющих вопросов, а потом пригласил пациентку. У нее он спросил о текущем самочувствии, поинтересовался, как она переносит лечение. Затем попросил рассказать подробнее об эпизоде с «вечным двигателем». Д. подтвердила описанное в истории, но говорила об этом смущенно, считая эти идеи «помутнением и бредом». Тогда профессор спросил, были ли у нее подобные состояния кроме того раза, но она отрицала. Однако сообщила, что иногда были периоды около трех недель приподнятого без особых причин настроения и энергии, которые проходили сами по себе и иногда переходили в депрессию, после чего ей приходилось ложиться в больницу. Закончив беседу, мы ее отпустили, профессор пожелал ей выздоровления и напомнил о необходимости приема препаратов и по выписке. У меня же уточнил, какие лекарства она принимает и их текущую дозу. Он посоветовал небольшую коррекцию, но в целом был со мной согласен.
– Так что же с диагнозом? Это ведь БАР?
– Да. Ты прав.
– Мне нужно будет изменить ее диагноз? – с гордостью спросил я.
– С 2000 года она не работает. И она не может сейчас работать. Слишком тяжелые обострения и нестойкие ремиссии. Поэтому ей оформили инвалидность по психическому заболеванию в 2002 году. С диагнозом «шизофрения» инвалидность оформляется проще, да и клиника была похожа. Не будем сейчас вмешиваться. Необходимое лечение она получает, оно синдромальное и не зависит от диагноза. Так будет для нее лучше.
Это меня обескуражило. Я и вправду забыл об ее инвалидности. И, увлекшись собственной догадкой и гордыней, считая, что я распознал то, что не распознали другие врачи, я забыл о том, что главный принцип врача – это лечить не болезнь, а больного. И делать так, как будет лучше для него».
Заключение
В этом клиническом случае мы столкнулись с проявлением биполярно-аффективного расстройства. Этот термин состоит из двух слов, которые характеризуют особенности его проявления. Аффективное – значит чувственное, эмоциональное. Биполярное – затрагивает два противоположных состояния.
Ранее это психическое заболевание называлось «маниакально-депрессивный психоз», в нем были отражены две полярности – маниакальный синдром и депрессивный. Если рассматривать эмоциональное состояние человека, как некую линию с отклонениями от нее вверх и вниз, то обычное, спокойное настроение – как раз будет этой линией. Приподнятое вверх – радостное, веселое состояние, вниз – наоборот, грустное. При биполярном аффективном расстройстве происходит чередование периодов спокойствия, повышение и понижение этой условной линии. Причем происходят настолько выраженные колебания, что это начинает влиять не только на эмоциональное состояние, но и затрагивать другие психические сферы. Таким образом, биполярное аффективное расстройство – это психическое заболевание, при котором происходит периодическое возникновение эмоциональных нарушений в форме маниакальных и депрессивных состояний (фаз), с восстановлением психических функций и личностных свойств по выходу из них.
Выделение биполярного аффективного расстройства в самостоятельное заболевание связано, прежде всего, с именем немецкого психиатра Эмиля Крепелина, который разграничил его с шизофренией. Как было сказано выше, это расстройство проявляется в форме двух синдромов – маниакального и депрессивного, которые описываются соответствующими триадами симптомов. Маниакальный синдром – это сочетание трех психических нарушений: гипертимии, тахифрении и двигательного возбуждения. Гипертимия – это повышенное настроение, доходящее до уровня эйфории, с благодушием и беспечностью, перманентным ощущением восторга и радости. Тахифрения – ускорение мыслительных процессов, вплоть до скачки идей, их наплыва, и невозможности сформировать законченную мысль. При этом могут возникать ложные убеждения – бредовые идеи собственного величия, реформаторства, изобретательства. Двигательное возбуждение проявляется в неусидчивости, стремлении к большой активности и деятельности, в том числе направленной на получение удовольствия, снижается потребность во сне.
