Курт Шнайдер (1887–1967), немецкий психиатр и патопсихолог
Традиционно выделяются четыре типичные формы шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая, параноидная. Кроме того, обозначаются особые формы: фебрильная, паранойяльная. Бедную на продуктивную симптоматику и близкую по проявлению к пограничным психическим расстройствам шизофрению раньше называли вялотекущей шизофренией, а теперь же чаще применяется понятие шизотипического расстройства. Сейчас авторы склонны рассматривать формы шизофрении не как одно заболевание, а скорее как группу близких психических расстройств. Так Гофман А. Г. определяет шизофрению как «группу распространенных психотических расстройств, характеризующуюся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».
При гебефренической шизофрении (от имени греческой богини юности Гебы) у пациентов наблюдаются симптомы «дурашливости» – они гримасничают, склонны к похожим на детские выходкам, смеются без причины, ломая голос. Хоть это и похоже на регрессию к детским формам поведения, они чаще всего не испытывают тех же эмоций, что эти моменты сопровождают у детей. Все-таки это нарушения именно волевой регуляции поведения и мышления. При кататонической форме в клинической картине наблюдаются явления кататонического ступора и кататонического возбуждения. И в том и в другом случае у пациентов происходит нарушение волевой регуляции двигательных актов – при ступоре в форме замирания, а при возбуждении наоборот – повышенной нецеленаправленной активности. Во время возбуждения пациенты могут куда-то бежать, внезапно вскакивать, ударять окружающие предметы или людей, чаще всего совершенно безэмоционально. При кататоническом ступоре встречаются характерные симптомы – восковой гибкости, воздушной подушки, капюшона, мутизма и некоторых других. Восковая гибкость или каталепсия проявляется тем, что пациенты замирают в случайных позах, и другие люди могут изменять положение их тела, поднимать и опускать конечности, а пациенты будут сохранять это положение, иногда по нескольку часов или даже суток, не обращая внимания на происходящее вокруг. В это время у них может быть помрачено сознание в форме онейроида – грезоподобных галлюцинаций с яркими сюжетами. Если у пациента, во время ступора лежащего на кровати, вытащить из-под головы подушку, то он будет долгое время сохранять позу, будто она осталась у него под головой. Также такие пациенты часто укрывают голову одеялом, словно капюшоном. При этом контакту они бывают недоступны, не отвечают на вопросы, молчат (проявление мутизма). Однако интересна избирательность – на шепотную речь пациенты могут внезапно отвечать. Простая форма шизофрении бедна симптомами. При ней могут встречаться бредовые идеи, мало систематизированные отдельные галлюцинаторные проявления, но на первый план выходит нарастающая негативная симптоматика.
Геба, богиня юности в древнегреческой мифологии
В нашем клиническом примере мы наблюдали за проявлениями параноидной шизофрении. Для нее характерны наличие обманов восприятия, как правило, в форме псевдогаллюцинаций и своеобразных бредовых идей: преследования, реформаторства, величия, в сочетании с другими описанными выше симптомами. В последующих главах мы также будем говорить об обманах восприятия: иллюзиях и галлюцинациях, здесь же хотелось бы осветить псевдогаллюцинации. Это особенная группа расстройств, при которых пациенты испытывают воздействие нереальных зрительных или чаще всего слуховых стимулов, которые ощутимо выделяются из окружающей обстановки. Пациенты могут слышать «голоса», но только внутри своей головы, а закрывая глаза, видеть инопланетян или чудовищ, стоящих позади них.
Один из пациентов так описывал свои переживания: он садился «медитировать» на колени на пол, закрывал глаза, и к нему «являлся демон». Он стоял позади пациента, был с огромными пылающими рогами и мускулистыми руками. В руках он держал огненные цепи, к которым были прикованы мужчина и женщина. Пациент ни разу не видел его перед собой, но «ощущал его присутствие». Он рассказывал это с гордостью, так как такие явления находил признаком своего «величия».
При параноидной шизофрении может возникнуть убеждение, что окружающие их люди изменились. Например, возникает бред отрицательного двойника (синдром Капгра), при котором возникает ощущение, что близкие и знакомые люди были заменены их двойниками – близнецами, клонами, роботами, людьми, изменившими свою внешность. Я наблюдал пациентку, которой показалось, что ее родителей подменили, из-за чего она хотела сбежать из дома, испугавшись их. Встречается также бред положительного двойника (синдром Фреголи), когда пациенты узнают в окружающих людях одного и того же человека, преследующего их. Это убеждение может распространяться и приобретать черты инсценировки, когда пациенты считают всю сложившуюся ситуацию чьей-то постановкой, а пациентов вокруг них – переодевшимися знакомыми. Один из таких пациентов принимал меня за своего приятеля, который зачем-то «нацепил маску».
Пациенты в данной истории слышали «голоса» внутри головы. Они были уверены, что эти «голоса» существуют, как и были уверены, что они слышны только им. Под влиянием этих «голосов» менялось их эмоциональное состояние и поведение. Одному из них «голоса» приказывали выпрыгнуть из окна, они угрожали и словно управляли им. Он не мог сопротивляться и чувствовал, как «они» (кто именно он не знал) завладевают им. Такое сочетание бредовых идей и псевдогаллюцинаций называется синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Есть несколько вариантов этого синдрома:
• идеаторный (мыслительный) автоматизм, когда у пациентов возникает чувство, будто мысли им «вложили в голову», и влияют на их протекание, а пациенты их не контролируют. Могут возникать обрывы, пропадание (шперрунг) мыслей или наоборот их наплывы, пациенты говорят, что мысли их словно захлестывают (ментизм). Возникает убеждение, что мысли известны окружающим людям (симптом открытости мыслей). Иногда возникает убеждение, что мысли пациенту передаются на расстоянии, телепатически.
• сенсорный (чувственный) автоматизм – состояние, при котором ощущения в теле кажутся «сделанными», ненатуральными, специально вызванными в пациентах кем-то.
• моторный (двигательный) автоматизм – убеждение, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.
Мне ярко запомнилась иллюстрация двигательного автоматизма на плакате в нашей учебной комнате: там был нарисован человек с гримасой страха, ото всех конечностей которого уходили вверх, к чьей-то невидимой руке, нити. Таким образом, человек превращался в куклу-марионетку.
