Малыш Эммануэль обернут, словно маленький драгоценный подарок, но не в упаковочную бумагу, а в нечто вроде магазинного пакета из-под сэндвича, который играет роль своеобразного парника. Он родился недоношенным на двадцать четвертой неделе беременности – в Великобритании это считается пограничным сроком, после которого запрещено делать аборт. Преждевременные роды, которые происходят ранее тридцать седьмой недели беременности, – самая частая причина смерти новорожденных и вторая по распространенности причина смерти детей младше пяти лет. Во всем мире каждая десятая беременность оканчивается преждевременными родами, и эта цифра постоянно растет. Женщины стали рожать в более позднем возрасте, кроме того, количество многоплодных беременностей после ЭКО выросло. У Эммануэля неестественно большая голова и широко открытые глаза, он медленно моргает. В его нос, словно маленькая змейка, введена тонкая питательная трубка, закрепленная лейкопластырем: он еще слишком мал, чтобы сосать. У него землистого цвета кожа, в области головы с узором из голубовато-зеленых вен. И все же ему, похоже, довольно уютно лежать завернутым в прозрачном инкубаторе. Но все складывается не в его пользу. С самого начала все идет наперекосяк: он не только родился слишком рано, но и вес его оказался меньше, чем ожидалось, – всего 900 граммов, кроме того, он пережил кровоизлияние в мозг.
Подойдя к инкубатору Эммануэля, я первым делом проверяю подачу кислорода и прикрепленный к стене отсос. Сегодня все трубки установлены правильно. Включая уходящий в стену отсос, я тестирую его на своей одетой в перчатку руке, чтобы проверить давление, бегло осматриваю верно подобранные по размеру дренажные катетеры, закрепленные в длинном держателе, убеждаюсь, что уровень подачи кислорода выставлен верно и все работает и что рядом висит мешок Амбу с прикрепленной к нему маской нужного размера, на случай, если эндотрахеальная трубка выпадет. Существует миллион разных вещей, которые могут пойти не так, и незначительных на первый взгляд деталей, которые требуют проверки и при малейшей небрежности грозят повлечь за собой опасные для жизни ребенка последствия. Если уровень подачи кислорода будет слишком низкий или слишком высокий, у ребенка, помимо прочих осложнений, может возникнуть ретинопатия недоношенных, а впоследствии – слепота. Если уровень насыщения крови кислородом у малыша то и дело колеблется (мы зовем таких детишек «непостоянными»), возникает угроза появления других видов осложнений, результатом которых могут стать множественные опасные для жизни повреждения. Если отсос не работает, и дыхательная трубка ребенка закупоривается, он может умереть от удушья, а если под рукой не окажется мешка Амбу, наступает гипоксия, за которой могут последовать повреждения головного мозга, ишемия кишечника или брадикардия (понижение частоты сердечных сокращений). Если прикрепленная к мешку Амбу маска, которую надевают на ребенка, не подходит ему по размеру, если она немного великовата, она может задеть блуждающий нерв и привести к смертельно опасной брадикардии. Ошибки допускаются повсеместно, и подобное все чаще происходит в учреждениях Национальной службы здравоохранения Великобритании. Число «недопустимых случаев» (англ. never events) – серьезных медицинских ошибок, которых в медицинской практике не должно быть никогда и ни при каких обстоятельствах, – за последние четыре года выросло до небывалого уровня. Подобные происшествия, которые можно целиком и полностью предотвратить, способны нанести серьезный вред здоровью пациента и даже привести к его гибели.
Убедившись, что оборудование для оказания неотложной помощи работает и настроено должным образом, я проверяю состояние Эммануэля, проводя быструю проверку по схеме ABCDE:
A – airway (проходимость дыхательных путей). Проверяю положение дыхательной трубки, убеждаюсь в том, что воздуховод Эммануэля работает должным образом.
B – breathing (дыхание). Проверяю уровень кислорода, прослушиваю его грудь, сравнивая симметричные участки с обеих сторон, простукиваю грудную клетку: резонанс свидетельствует о том, что все нормально, а повышенный резонанс или его отсутствие – о том, что возникла серьезная проблема.
С – circulation (кровообращение). Прослушиваю сердце, проверяю артериальное давление, температуру кожного покрова, надавливаю на ступню, чтобы увидеть, сколько понадобится времени, чтобы место нажима снова порозовело, потом делаю то же самое с грудиной.
D – disability (неврологический статус). Проверяю цвет кожи, позу, родничок, реакцию зрачков и степень угнетения сознания.
E – exposure (внешний осмотр больного без одежды). Проверяю тело пациента на наличие прочих негативных признаков – припухлостей, кровотечений, отметин, синяков – спереди и сзади, с макушки до кончиков пальцев ног.
По этой схеме врачи и медсестры по всему миру оценивают состояние всех критически больных пациентов, и не важно, год ему или сто лет. Но анатомия ребенка имеет свои особенности, и каждая деталь несет важную информацию для медсестры, которая его осматривает. У младенцев (и в меньшей степени у детей более старшего возраста) хорошо работают компенсаторные процессы, которые позволяют как можно дольше оберегать жизненно важные органы. К примеру, давление у младенцев сохраняется в пределах нормы до того момента, пока не возникнет угроза остановки сердца, в то время как у 80 % взрослых пациентов клинические симптомы ухудшения состояния проявляются в течение суток до остановки сердечной деятельности. Это означает, что медсестры, которые ухаживают за детьми, особенно очень маленькими, должны всегда быть начеку. Некоторые физиологические признаки, которые появляются у младенцев и свидетельствуют об ухудшении их состояния, имеют анатомическую природу: например, ребра у ребенка расположены горизонтально, он не может глубоко дышать и вместо этого дышит часто и прерывисто, при любой возможности используя на вдохе вспомогательные мышцы, а иногда даже откидывая назад голову и раздувая ноздри. Но есть и более сложные механизмы компенсации, которые нельзя объяснить исключительно с точки зрения анатомии. При серьезной респираторной недостаточности ребенок начинает кряхтеть, выпуская воздух таким образом, что он искусственно заставляет альвеолы в легких раскрываться, прямо как механический вентилятор, в результате создается положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) – один из показателей, которые врачи настраивают на своих сложных приборах искусственного поддержания жизни. Таким образом, поскольку самые мелкие элементы легких всегда остаются раскрытыми, малышу не приходится тратить силы на самую сложную первую часть вдоха – по той же причине ребенок на дне рождения просит одного из взрослых начать надувать воздушный шарик. Только у маленьких детей есть такая способность кряхтеть, представляющая собой компенсаторную реакцию. Они поддерживают свое давление на нормальном уровне, в результате чего насыщенная кислородом кровь гораздо дольше питает мозг, чем у взрослого человека. У них на макушке есть особое место – родничок, который позволяет мозгу увеличиваться в размерах, что, разумеется, убило бы взрослого человека. У них мягкие, податливые кости, которые сложно сломать. В целом младенцы – очень хрупкие создания, но их инстинкты невероятно сильны. Взрослый человек утрачивает многие защитные механизмы или, быть может, присущее младенцу стремление выжить любой ценой. По мере того как мы становимся сильнее физически, жизнь делает нас более уязвимыми с эмоциональной точки зрения.
