Доказательная медицина так не работает, поэтому она априори не может быть персонализированной – это оксюморон. Так же, как вода не может быть сухой. Единственным, кто в доказательной медицине является первым и, к сожалению, последним звеном индивидуального подхода к пациенту – врач. Причем для действительно хорошего доктора постулат «Лечить нужно не болезнь, а больного» не пустой звук. Но врач-то находится где? В системе здравоохранения. Которая не персонализирована и которой нужны статистические данные. И которая, получается, пребывает в состоянии перманентного (это такое научное слово для обозначения понятия «постоянный») конфликта с врачом. Как следствие, появляются всякие странные нормативы – вроде времени приема пациента, ограниченного 7-ю минутами.
Вот и получается, что здоровье граждан у нас – это средняя продолжительность жизни, которую по стране научились измерять интегративно. Если оглянуться в прошлое, то в конце XIX века средняя продолжительность жизни была около 35 лет. Затем мы побороли инфекции и стали жить до 60-ти.
Безусловно, и в будущем инфекции будут проблемой – они тоже эволюционируют. Но теперь мы умеем находить эффективные лекарственные средства против них – в том числе и вакцины. Далее появились диагностика и способы лечения онкологических и метаболических заболеваний – в том числе, диабета, ожирения, остеопороза. Благодаря этому сейчас мы имеем среднюю продолжительность жизни 70–80 лет, и она худо-бедно увеличивается. Предполагаю, что люди, родившиеся в 2017 году, смогут прожить и до 100 лет, причем не в маразме. А что дальше? Как дойти до 120–130? И вот тут остро встает вопрос персонализации, к чему доказательная медицина со своими усредненностью и стандартами пока не готова.
В общем-то, все, что нас окружает сегодня – это результат технологической революции и нового, так называемого четвертого технологического уклада, сложившегося в XX веке. Именно тогда возникло конвейерное производство. До этого вещи делали кустарным способом, они были hand made и, как следствие, не являлись массовыми. И здоровье тоже стало поточным. Потом выяснилось, что оно – совсем не конвейерная штука, потому что на потоке детали должны быть определенного размера. А если заготовка не соответствует стандарту, что с ней делают? Выбраковывают. А выбраковывать человека? Не пойдет!
Здоровье не может быть массовым и соответствовать определенным стандартам, оно исключительно личное. Организм каждого из нас уникален, это доказано на молекулярном уровне. Поэтому когда речь заходит о конкретном человеке, индивидуальные услуги, оказывающиеся лично ему, больше ни на ком не проверить. Что глубинным образом связано с самим понятием жизни. Невозможно прожить ее еще раз.
В науке (пусть даже биологической) повторить эксперимент можно. К примеру, искусственно воссоздать те же самые условия для той или иной породы кролика, кормить его одинаковой едой, внимательно следить за составом воздуха. А вот в жизни человека это сделать невозможно. Никто не в состоянии повторить твою жизнь. Да и у тебя самого нет кнопки undo («отмена»), чтобы вернуться назад и заново прожить ту же траекторию, дабы подкопить статистику. Тем более никто не в состоянии прожить несколько альтернативных траекторий для накопления информационного пространства решений.
Вот в чем главный конфликт с одной стороны – современной доказательной медицины, основанной на статистических данных и предназначенной массам, а с другой – человека, имеющего единственный в своем роде клочок «шагреневой кожи» здоровья и неповторимую линию жизни, к которой статистика не применима.
Первым это понял всемирно известный американский ученый, руководитель Института системной биологии в Сиэтле, профессор Лерой Худ, придумавший концепцию персонализированной медицины – P4 medicine, 4П-медицины. Она возникла как отражение невозможности применить конвейерный принцип к вопросам здоровья. Вот почему ее называют медициной индивидуального здоровья.
Байка от академика
Персонализированную медицину еще задолго до Лероя Худа придумали в 4-м управлении при Минздраве СССР. Там наблюдались члены Политбюро КПСС.
Итак, эти «P» расшифровываются как: personalization, prediction, prevention, participation. Теперь переведем на русский язык.
Первая «П» – персонализированная. Это подразумевает индивидуальный подход к каждому человеку с учетом его генетических, биохимических и физиологических особенностей.
Вторая «П» – предиктивная или предсказательная. Означает наличие некой информации о вероятности через некоторое время чем-то заболеть. Можно пройти определенные исследования – например, сделать генетический тест – и узнать, какие у нас существуют риски возникновения заболеваний в будущем.
Третья «П» – превентивная или профилактическая. Узнав, к каким проблемам со здоровьем у нас есть предрасположенность, мы начинаем принимать меры по их предотвращению.
И четвертое «П» – партисипативная. Это подразумевает осознанное желание человека участвовать в профилактике вероятных заболеваний, а при возникновении проблем со здоровьем, совместно со специалистом определять стратегию и тактику лечения и разделять с ним ответственность за принятые решения.
Сейчас 4П-медицина – модный и дорогой тренд. В Москве есть известная клиника персонализированной медицины, но позволить себе воспользоваться ее услугами, увы, может далеко не каждый желающий. Да и в самой концепции есть свои нюансы.
К примеру, задача предиктивной медицины – найти в геноме человека мутации, определяющие вероятность возникновения у него в будущем того или иного заболевания. А задача превентивной медицины иная – указать, какие профилактические меры нужно принять, чтобы предотвратить эти риски.
Но как можно говорить о превентивности, если первая ассоциация к слову «медицина» – заболевания? То есть человек еще здоров, а ты уже уходишь в коннотацию его болезни. И тот же 4П-врач не может заниматься превентивной медициной любого заболевания, ему следует сосредоточиться на определенных болезнях – как вариант, онкологических. Следующий вопрос, который задаст грамотный специалист: а о каких именно онкологических заболеваниях речь? Ведь только у рака легких имеется более семи различных форм. И пошло-поехало выяснение отношений между врачами на пока еще живом человеке.
Нужно иметь в виду, что информация из генома носит вероятностный характер. То есть даже если у пациента есть риск возникновения онкологии, мы не можем точно знать, проявится она или нет.
Важный момент: мутации в геноме человека объясняют лишь малое количество заболеваний – чаще всего ярко выраженных и либо начинающихся после рождения, либо проявляющихся в возрасте до 20 лет, как у Стивена Хокинга. При этом они никак не корректируются (только сейчас наметились кое-какие подходы).
И в том и в другом случае возникает этический вопрос: доводить эту информацию до пациента или нет? Зачем сообщать о наличии предрасположенности к тому, чего нельзя избежать? Согласитесь: для чего юноше знать, что у него есть поврежденная хромосома и высок риск рождения ребенка с патологией – во всяком случае, до тех пор, пока он не начал встречаться с девушкой и у них не возникли серьезные отношения? Или еще хуже – сказать: «Ну, братишка, похоже, у тебя будет рак кишечника». И человек начнет размышлять над этим печальным прогнозом. Причем рано или поздно точно себе что-нибудь надумает, ведь мысли материальны.
