Такие вдавления, называемые грыжами Шморля, хорошо видны на рентгенограммах позвоночника как темные пятнышки в верхней или нижней части тела позвонка. Эти вдавления легко обнаруживаются и на ископаемых позвонках: диска уже давно нет, но сохраняется выдавленное в концевой пластинке отверстие.
Позвоночник человека достаточно неплохо сконструирован – с точки зрения эволюции, – но в нем часто возникают проблемы, особенно в зрелом и пожилом возрасте. Если вы страдаете болью в спине, то знайте, что вы не одиноки. Боль в спине – это самая частая причина обращения людей к врачу, так как две трети взрослого населения мира страдают болью в спине.
Грыжа Шморля в позвонке, найденном во время археологических раскопок
Межпозвоночные диски допускают небольшие движения – покачивания из стороны в сторону и вращение соседних позвонков относительно друг друга. Однако между позвонками есть и более, так сказать, «традиционные» суставы, поверхности которых, так же как сочленяющиеся поверхности тазобедренных, коленных и межфаланговых суставов, выстланы гладким гиалиновым хрящом и смазываются скользкой синовиальной жидкостью.
Дугоотростчатые плоские суставы допускают небольшой объем движений в разных направлениях, но самым главным в функции этих суставов является то, что они ограничивают амплитуду движений в позвоночнике. В грудном отделе, где малоподвижность позвоночников обеспечивается в первую очередь ребрами, дугоотростчатые суставы позволяют лишь небольшое сгибание позвоночника вперед и небольшое отклонение назад, но не допускают вращения. В шейном отделе вращение позвонков относительно друг друга осуществляется свободнее. В поясничном отделе позвоночника дугоотростчатые суставы допускают сгибание вперед и кзади, а также, в небольшой степени, вращение. В действительности в сравнении с нашими ближайшими родичами, человекообразными обезьянами, наши поясничные позвонки очень подвижны.
В любой инженерной конструкции чаще всего ломаются и выходят из строя движущиеся детали, и суставы человеческого тела не являются исключением. Мы уже видели, как содержимое межпозвоночного диска может выдавливаться из фиброзного футляра, причиняя боль, но еще одним источником боли могут стать и дугоотростчатые плоские суставы. Когда мы спокойно сидим или лежим, мы думаем, что наш позвоночник не движется, но на самом деле это не так. Мы постоянно совершаем какие-то малозаметные движения корпусом, и поэтому наши дугоотростчатые суставы практически никогда не отдыхают. В течение жизни они постоянно испытывают нагрузку и страдают от мелких травм. Эти суставы склонны к дегенерации, причем во все большей степени по мере прогрессирования дегенерации межпозвоночных дисков. Вес тела в этой ситуации несколько смещается кзади, а это повышает нагрузку на дугоотростчатые суставы, которые на нее не рассчитаны. Постепенно гиалиновые хрящи изнашиваются и стираются, а вокруг краев сустава разрастаются костные шипы – типичный признак остеоартроза.
Сочленения позвонков осуществляются за счет межпозвоночных дисков и дугоотростчатых суставов
Дугоотростчатые суставы снабжены чувствительными нервами, ветвями спинномозговых нервов, покидающих позвоночный столб через межпозвоночные отверстия, поэтому источником боли могут быть и сами суставы. Но как можно судить, что боль в спине обусловлена по большей части именно поражением дугоотростчатых суставов? Американские анестезиологи выполнили исследование, по ходу которого 500 больным, страдающим от боли в спине, вводили анестетики в области фасеток дугоотростчатых суставов. Было выяснено, что боль проходит у половины больных, у которых она была локализована в шейном отделе; немного меньше, чем в половине случаев, улучшение наступает при боли в грудном отделе позвоночника и приблизительно в трети случаев при локализации боли в поясничном отделе. Кроме того, фасеточный синдром отмечается у значительной части больных, перенесших перелом по типу хлыста в шейном отделе.
Помимо этого, дугоотростчатые суставы кое-что открывают нам относительно самой природы боли. Дело в том, что не всегда легко понять, откуда исходит боль. Если происходит травма или ранение поверхности тела, то обычно мы можем легко и точно указать источник боли. Когда вас в последний раз кусал комар? Это очень легкое повреждение, но вы сразу смогли точно определить место укуса и даже успели прихлопнуть надоедливое насекомое. Наружная поверхность тела представлена подробной картой на сенсорной (чувствительной) коре мозга, и каждый фрагмент входящей информации очень точно отмечается на этой карте.
Намного труднее локализовать боль, исходящую из внутренних органов. Внутренности снабжены различными наборами чувствительных нейронов; одни из них обеспечивают мозг информацией на подсознательном уровне, что позволяет отправлять физиологические функции внутренних органов без какого-либо участия сознания. Действительно, если бы это было не так, то мы бы не имели времени думать ни о чем, кроме работы внутренних органов. У нас нет необходимости осознанно увеличивать частоту сердечных сокращений при беге или произвольно опорожнять желчный пузырь во время еды. Это невероятное везение, потому что, если бы нам приходилось постоянно думать о подобных вещах, мы не могли бы поддерживать беседу, решать задачи и читать книги. Однако в случаях, когда сенсорные сигналы, исходящие от внутренностей, достигают определенной интенсивности, они (сигналы) начинают проникать в сознание. Мы при этом ощущаем дискомфорт или боль, но нам трудно точно определить, откуда именно эти сигналы исходят. Иногда боль бывает диффузной и неопределенной. В некоторых случаях все происходит так, словно в мозге перепутаны сигнальные провода, и боль ощущается в месте, весьма отдаленном от истинного ее источника. В медицине этот феномен называют «отраженной болью». Мозгу бывает очень трудно различать сигналы, поступающие в спинной мозг на одном уровне, и эта трудность напрямую обусловлена первоначальной сегментацией тела в эмбриональном периоде.
Каждый из сомитов (похожих на бусины бугорков, расположенных вдоль тела развивающегося эмбриона) содержит группы клеток, которым впоследствии суждено стать костями скелета, мышцами и кожей. Неважно, где именно окажутся впоследствии эти зачатки, важно, что они будут помнить о своем «родном» сомите благодаря спинномозговым нервам, которые будут их иннервировать. Например, четвертый спинномозговой нерв поясничного отдела (L4) будет иннервировать части позвоночника, участки определенных мышц нижней конечности, а также кожу поясницы и нижней конечности, то есть все структуры, которые произошли в эмбриональном периоде из четвертого поясничного сомита. Боль в дугоотростчатом (фасеточном) суставе, который иннервируется спинномозговыми нервами, исходящими из L4, может ощущаться не только в спине, где находится ее истинный источник, но и ниже, в пояснице, в ягодице и в задней части бедра, а иногда даже в голени или стопе, то есть в областях, которые тоже иннервируются четвертым поясничным спинномозговым нервом.
