Однако в психиатрии — так же, как в педиатрии — тоже чувствовалось стремление объективно подходить к психическим заболеваниям, концептуализации болезней и клиническим вмешательствам, которые, как мне казалось, принижали важность уникального, личного, субъективного опыта. Новое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (известное как DSM-III) было подготовлено Американской психиатрической ассоциацией, когда я еще учился на медицинском факультете, и протестировано на нас — будущих психиатрах. Одной из целей этого документа, как объясняли преподаватели, было создание словаря объективных критериев психиатрических заболеваний, благодаря которому врач из Айовы или Индианы сможет общаться с коллегой из Ирландии или Индии, одинаково понимая значение терминов. Субъективную интерпретацию отдельного специалиста новый справочник заменял четко очерченными стандартными наборами симптомов — критериев постановки диагноза.
В стремлении к объективности был смысл. Оно соответствовало модели медицины, которой нас учили, и подчеркивало то, что психиатрия — ветвь этой науки. Представлялось также, что этот шаг облегчит сотрудничество клиницистов разных специальностей, включая психиатров, а это пойдет на пользу пациентам.
Тем не менее при таком подходе неизбежно возникала интересная проблема: многие важные вопросы, касающиеся разума, субъективны. Откуда взять по-настоящему объективные данные о чем-то, включающем субъективные процессы? Как ни странно, много лет спустя я осознал, что книга, посвященная психическим заболеваниям и призванная сформировать широкое поле психического здоровья, даже не обращалась к вопросу, что такое «психическое», что такое «разум» и что может собой представлять «психическое здоровье». Странно, что существует область науки, занимающаяся разумом и не определяющая, что это такое.
Еще во время учебы я стал членом Американской психиатрической ассоциации и участвовал в дебатах, посвященных вопросу: «Нужно ли учить будущих психиатров психотерапии?» На ежегодном общенациональном съезде мой оппонент начал с аргумента, что психиатры — это врачи, а работа врача основывается на медицинской науке. Психотерапевт же расспрашивает пациентов об их чувствах. Научных исследований, доказывающих, что чувства реальны, не существует. Таким образом, чувства не научная тема, и психиатры — врачи, работающие на основе науки, — не должны заниматься подобной ненаучной деятельностью. Из этого следует естественный вывод: психиатрам нет необходимости учиться психотерапии и практиковать ее.
Я был потрясен, просто остолбенел. Следующим выступать должен был я. Но что возразить? Что бы вы сказали на моем месте? Как подойти к вопросу, реальны ли внутренние субъективные переживания, ощущаемая текстура жизни, в том числе чувства и эмоции? Если чувства и ощущения, мысли и воспоминания, все эти виды психической активности, не поддаются количественному измерению и даже простому наблюдению, реален ли сам разум? Можно ли назвать чувства и разум, благодаря которому мы их осознаем, научно оправданными?
Я замялся, несколько раз глубоко вдохнул, а затем встал и пошел к трибуне.
В зале было множество начинающих и опытных психиатров. Нам говорили, что мы — будущее психиатрии как учащиеся и будущее научной психиатрии как члены ассоциации. Эти дебаты были моментом в развитии отрасли медицины, посвященной заботе о душе, психике, разуме. Что я мог сказать? Насколько помню, произошло следующее.
Я взглянул на аудиторию, на оппонента и для начала признался, что мне грустно. Затем сделал паузу, еще раз глубоко вдохнул и сказал, что не слышал о научных работах, в которых доказана реальность моего оппонента, и больше мне добавить нечего. Потом жестом показал, что сажусь.
Когда угасли смех и аплодисменты, мы еще немного поспорили, обращаясь к научной методологии, опирающейся на измеримые, наблюдаемые и поддающиеся количественной оценке факторы, и я предложил обсудить, что нам сейчас известно о влиянии психотерапии на психическое здоровье. Потом мне пришло в голову, что именно в этот момент уместно привести старое утверждение, имеющее самое прямое отношение к дискуссии, — его часто ошибочно приписывают Альберту Эйнштейну, но на самом деле оно было опубликовано в 1963 году, уже после смерти ученого, социологом Уильямом Брюсом Кэмероном: «Не все, что можно посчитать, считается важным, и не все, что считается важным, можно посчитать»
[54]. Мой способ выразить схожую мысль таков: не все, что можно измерить, важно, и не все важное можно измерить.
Вам покажется, что подобное разделение объективного и субъективного — это что-то новое, возникшее после появления научного подхода к разуму, основанного на мозге. Но, к своему удивлению, я узнал, что конкретно этот вопрос — считать ли психиатров объективными врачами, которые не должны заниматься субъективными внутренними переживаниями, — далеко не нов.
Услышав рассказ о прошедших дебатах, мой клинический руководитель улыбнулся и спросил, кто мой оппонент. Когда я сказал, где его учили, улыбка перешла в смех, и руководитель сказал: «На следующей неделе я кое-что вам покажу». Через неделю он принес копию почти идентичных дебатов, которые он четверть века назад вел с руководителем моего теперешнего оппонента. Калифорния против Айовы, второй раунд.
Складывалось впечатление, что культура психиатрии и, возможно, других наук о психическом здоровье начинала занимать некую фундаментальную позицию, заключавшуюся в том, что психическая жизнь ограничена наблюдаемым поведением, которое исходит от одного человека и воспринимается другим. Даже психологи в прошлом веке стали заниматься объективными, внешне наблюдаемыми факторами, представляющими психическую жизнь, а не гораздо менее надежными, «сложными и сомнительными» результатами самонаблюдения (интроспекции), как писал в 1890 году Уильям Джеймс.
Несомненно выходя за пределы бихевиоризма, благородная цель DSM — объективизировать мысли и чувства и сделать их поддающимися описанию — неизбежно способствовала исключению реальности уникально ощущаемой внутренней психической жизни человека из подходов к оценке в области психического здоровья. Конечно, DSM рассматривает и непосредственно наблюдаемые признаки, и симптомы, о которых рассказывает пациент, его внутренние переживания. Говоря об этой проблеме, я имею в виду, что отмечать симптомы по списку во время беседы с больным, а затем на основе этого выбирать название, диагноз, — это совсем не то же самое, что готовить клинициста подстраиваться к внутренней жизни другого человека, возникающей до слов и глубже них. Все люди разные, даже если выражают свои симптомы одинаковыми словами. Скорее всего, дело в моей работе по профилактике самоубийств или в опыте учебы на медицинском факультете, однако мне казалось, что клиницист должен глубоко соединиться с пациентом, о котором заботится, а не просто ставить галочки в списке и выдавать ярлык с диагнозом. Каждый из нас уникален, но, к сожалению, разум-конструктор, действуя «сверху вниз», способен пристрастно воспринимать усвоенные диагностические категории и перестать по-настоящему видеть сидящего перед нами человека. Риск внедрения объективных категорий заключается в том, что можно потерять из виду индивидуальную реальность взаимно создаваемой субъективности. Вспомните, что ни у кого нет безупречно чистого восприятия. К сожалению, конструктор весьма убежден в своих построениях. Специалистам по психическому здоровью нужно быть особенно осторожными, чтобы диагностические категории не мешали чувствовать разум человека, с которым мы работаем.
