Слушая его, я одновременно помогал медсестре снять с девушки пижаму и накрыть ее простыней. Потом быстро послушал сердце и легкие, прощупал живот. Она уже не отвечала на вопросы, хотя, когда я ее попросил, сжала мои руки в своих. Я же поближе рассмотрел ее сыпь.
Как я и думал, сыпь была необычная. Грудь и живот, а также в некоторой степени лицо и руки покрывали петехии и пурпура, начинавшие появляться и на ногах.
Петехии – небольшие неравномерно рассыпанные точки, которые не исчезают при надавливании. Сыпь при кори вызывается расширением капилляров кожи. Она похожа на мелкие красные точки или пятнышки. Однако если на них нажать, кровь проходит дальше в вены, и, когда отнимаешь палец, пятнышка не видно несколько секунд, пока капилляр не наполнится снова.
Петехии не такие: они вызываются не расширением капилляров, а разрушением их стенок, при котором кровь вытекает в прилегающие ткани. Если на нее нажать, кровь никуда не денется – ей некуда течь. То же самое можно сказать про пурпуру, за исключением размера – она больше, так как разрушается не капилляр, а более крупный сосуд, и поэтому похожа на синяк.
И то, и другое означает, что в теле происходит нечто, не просто раздражающее кровеносные сосуды, а уничтожающее их.
Разрушение отдельных сосудов, по сути, не такая уж проблема. Проблема в заболевании, которое его провоцирует. Например, иногда петехии могут появляться на лице и верхней части груди просто от сильного кашля, когда локально повышается давление в капиллярах. Петехии истинные, но их причина – кашель. Бывает, они возникают в результате проблем со свертываемостью крови. Сосуды действительно повреждаются, но лекарство, устраняющее проблемы со свертыванием, остановит и их.
Действительно опасной ситуация становится, когда локальная инфекция – например в горле или на коже – проникает в кровоток. Но даже это не обязательно приведет к немедленной реакции. Некоторые болезнетворные организмы, попав в кровь, просто перемещаются куда-то еще, вызывая новую локальную инфекцию. Это тоже опасно, но у врача есть время, чтобы поставить диагноз и начать лечение. Катастрофа происходит, когда в кровоток попадает инфекция, способная разрушать ткани, в которых оказалась. В этом случае, стоит ей проникнуть в кровь, она не только распространяется повсюду, но и разрушает все ткани, до которых добралась.
Neisseria meningitidis – как раз такая инфекция. И именно она оказалась у этой девушки.
Как ни удивительно, носительство Neisseria – то есть наличие ее в организме в отсутствие болезни – встречается довольно часто. В некоторых исследованиях указывается цифра в 10 %: таково число здоровых людей, являющихся носителями Neisseria в слизистых горла. У них заболевание, как правило, не развивается. Вместо этого по причинам, которые до сих пор не ясны, она спорадически возникает у других людей, чувствительных к ней, после контакта с носителем.
Чаще всего это происходит в ситуациях, когда люди достаточно молодого возраста собираются в большие группы, например в колледжах и на военных базах. Как правило, сначала у всех все в порядке, а потом, казалось бы, внезапно, совершенно здоровый человек сваливается с тяжелой инфекцией. Далее другие, тоже здоровые, кто имел контакт с заболевшим, тоже становятся жертвами инфекции, и тоже внезапно. (По этой причине врачи рекомендуют молодежи, собирающейся в колледж или в армию, прививаться против данного микроорганизма.)
Инфекция может развиваться двумя путями. Иногда она локализуется в мозговых оболочках и спинномозговой жидкости. Это само по себе опасное и зачастую смертельное заболевание. Но бывает, что инфекция распространяется по всему телу, повреждая и разрушая значительную часть тканей, что в большинстве случаев приводит к смерти пациента. Выживший может остаться без конечностей или внутренних органов, быть полностью обезображен.
Для врача, впервые осматривающего пациента, достаточно нескольких симптомов, чтобы понять, что дело серьезное. Быстрое развитие болезни, молодой возраст, внезапная высокая температура, изможденный вид, петехии и пурпура, быстро распространяющиеся по телу, – тут и полуминутного осмотра было достаточно, чтобы любой врач скорой помощи решил: на обследования нет времени, надо срочно лечить. Катетер для внутривенных вливаний уже стоял, так что мое назначение сестра могла предсказать заранее.
– Два грамма роцефина струйно.
– Коннор уже за ним пошел.
Неудивительно – Коннор проработал в отделении скорой помощи много лет.
Он вернулся через минуту и тут же начал вводить лекарство, мощный антибиотик в высокой дозировке, эффективно подавляющий бактерию Neisseria.
Я проверил время. С момента, когда ее привезли, прошло не более четырех минут.
– Четыре минуты, от поступления до начала лечения. Отличная работа! – сказал я.
Оба в ответ только кивнули. Радоваться пока было нечему. Я назначил также прокапать 500 мг ванкомицина – не самый лучший антибиотик против Nesseria, но все-таки он уничтожает бактерии, резистентные к роцефину.
Медсестра перепроверила жизненные показатели. Сердцебиение оставалось ускоренным, около 120 ударов в минуту – как при беге трусцой. Давление держалось на уровне 110/65, с подачей кислорода через канюли в носу оксигенация была стопроцентной. Ректальная температура 40, дыхание удовлетворительное – 18 раз в минуту. Я был уверен, что из-за сильного жара у нее все равно началось обезвоживание, поэтому сказал медсестре влить также литр физраствора, потом выписал направления на общий и клинический анализ крови, электролиты, посевы и уровень молочной кислоты.
Дальнейший осмотр мало что добавил к тому, что я и так уже знал. Единственной новостью оказалось сохранение подвижности шеи.
Менингит оказывает влияние на ткани, прилегающие к позвоночному столбу, и распространенным симптомом заболевания является неподвижность и боли в шее. В данном случае их отсутствие нисколько не обнадеживало: в войне сражаются обе стороны, и если одна молчит, это обычно означает, что она сложила оружие. Точно так же сохранение подвижности шеи могло быть вызвано не отсутствием инфекции, а неспособностью организма бороться с ней.
Так оно и оказалось, и я ничего не мог с этим поделать.
Я спросил, кто сегодня дежурит в интенсивной терапии.
Сестра посмотрела на доску у меня за спиной.
– Доктор Тристан.
– Спасибо, – ответил я и пошел к посту, чтобы ему позвонить.
Доктор Тристан был дома и немедленно ответил на мой звонок. Я рассказал, что у нас происходит. Он спросил только:
– Может, стероиды?
– Я уже дал роцефин, но сейчас добавлю и их.
Он сказал, что приедет как можно скорее и сделает люмбальную пункцию (забор спинномозговой жидкости, позволяющий установить, есть ли у пациента менингит), а потом повесил трубку. Я скомандовал сестре ввести больной 10 мг декадрона. Вряд ли это могло изменить ситуацию, но стероиды достаточно широко применяются, лекарство не могло ей навредить, а я готов был хвататься за любую соломинку.
