Но в данной ситуации имелось одно необычное обстоятельство: пациент еще не умер. В большинстве случаев, когда мы интубируем пациента в скорой, он уже на пороге смерти, так что его состояние можно только улучшить – хуже уже некуда.
Но этот джентльмен был жив, даже более чем. Если бы ативан подействовал, он бы уже уехал в клинику детоксикации. Я же планировал отключить все его рефлексы, с помощью которых он в том числе дышал, а потом, прежде чем он задохнется, заменить их искусственными действиями.
И это, конечно, процедура серьезная – даже если зачастую кажется рутинной.
Тут уместно сравнение с работой пилота гражданской авиации. Например, мы хотим полететь в Майами. Соответственно, мы едем в аэропорт, покупаем билет и садимся на свое место. Пилот запускает моторы, открывает дроссель, вытягивает на себя руль высоты, и мы взлетаем. В конце маршрута он выпускает закрылки, сажает самолет на полосу, подруливает к месту высадки и – пуф! – мы в Майами. Рутина – он делает это день за днем.
Почти.
Бывают крайне редкие случаи, когда все идет не по плану, перестает быть рутиной, и именно тогда мы начинаем понимать, какое невероятное чудо день за днем совершают пилоты и все остальные, работающие в коммерческой авиации.
Эндотрахеальная интубация – тоже рутина. И практически всегда проходит без происшествий. Бояться ее надо не больше, чем полета на самолете. Но, как и полет, она рутинная и проходит без происшествий не потому, что так проста, вовсе нет. Заталкивание пластиковой трубки в горло до самой трахеи – не та вещь, которую организм будет спокойно терпеть; она требует большой изобретательности с точки зрения анатомии и фармакологии. Кроме того, из всех процедур, выполняемых в скорой помощи, эндотрахеальная интубация – самая рискованная в случае если что-то пойдет не так.
Все вы видели эндотрахеальную трубку: это та самая пластиковая штучка, которая в сериалах торчит изо рта у актеров, когда они впадают в кому. Если вытащить ее оттуда и внимательно рассмотреть, вы увидите, что на трубке есть отверстия и деления с цифрами, чтобы тот, кто ее вставляет, знал, насколько глубоко зашел. Трубка заканчивается шариком, который, после прохода за голосовые связки в трахею, заполняется воздухом и предотвращает утечку кислорода при его нагнетании в легкие. Главное – правильно ее вести. Тут-то и возникает проблема.
У интубированного пациента трубка – не просто источник кислорода, она – единственный источник. Поэтому, если она не попала в трахею, а вместо этого оказалась в пищеводе, пациент не получает кислорода вообще. Неважно, почему его пришлось интубировать, и было ли это необходимо. Если трубка попала в пищевод, кислород нагнетается в желудок, а не в легкие. Если этого сразу не заметить и не исправить, пациент умрет.
Но почему вообще трубка может оказаться не там?
А потому, что строение наших дыхательных путей – одна из главных шуток природы.
Проблема в том, что кислород для нас не только необходимое вещество, но и единственное, без которого мы можем обходиться не больше пары минут. Дыхание нельзя поставить на паузу. Но при этом, по какой-то неизвестной причине, природа распорядилась так, что люди дышат через то же отверстие, что едят и пьют. Однако если пища или вода попадет в легкие, то полностью их закупорит, и мы умрем. Это означает, что каждый раз, когда мы делаем глоток воды или съедаем какую-то пищу, наша дыхательная система должна быть надежно перекрыта, пока вода или еда не пройдут в желудок.
Оригинальное решение, не правда ли? Как будто, в загруженном аэропорту, единственная полоса работает и для взлета, и для посадки, и проходит при этом по самой оживленной улице города, движение на которой должно останавливаться, чтобы пропустить взлетающие и садящиеся самолеты. (Именно так происходит в аэропорту Гибралтара, Британской территории в Средиземном море, где находится знаменитая скала. К счастью, самолетов туда летает немного.)
Но есть еще одна проблема, даже более опасная, чем включение и отключение механизма дыхания по несколько сот раз в день. Все, что попадает к нам в горло – воздух или пища – может пойти по двум путям: в легкие или в желудок. Это означает, что там не только происходит постоянная смена одного процесса другим, но и то, что выбор должен быть однозначно правильным: воздух – в легкие, пища и вода – в желудок, – только так, раз за разом.
Удивительно, но наш организм отлично справляется со своей задачей. Он правильно решает, что куда отправлять, и потом либо полностью перекрывает, либо, наоборот, открывает трахею. Это чудо происходит в результате автоматических рефлексов, срабатывающих множество раз в день. Весь их комплекс называется глотанием.
Вот как он работает. Когда мы ничего не едим и не пьем, наш язык и мышцы гортани располагаются так, чтобы ничего твердого или жидкого изо рта – даже слюна – не могло пройти дальше. В это время трахея широко открыта. Мы можем дышать, петь, говорить, насвистывать, в общем, выполнять любые действия, связанные с дыханием.
Когда мы глотаем, все меняется. Сначала небольшая дверца над трахеей, надгортанник, перекрывает вход в нее, полностью запечатывая дыхательные пути. Далее наш язык и мышцы зева (задней части рта) проталкивают еду или воду в верхнюю часть горла. Затем мышечные кольца начинают последовательно сокращаться, одно за другим, проводя еду или воду по направлению к желудку. Только после того, как пища или вода прошли и опасности нет, надгортанник снова открывается, пропуская воздух в легкие. И каждый раз все проходит в правильном порядке.
Получается, что на редкость дурацкий анатомический дефект устраняется с помощью уникальной системы переключателей.
Но какое отношение это имеет к установке эндотрахеальной трубки?
Представьте себе, что трубка – это разновидность пищи. Она тоже попадает в рот. Соответственно, перед ней встают все препятствия – от анатомического устройства до мышечных рефлексов, – предупреждающие попадание пищи в трахею. А они немалые. Если вы возьмете ложку, засунете в рот и начнете проталкивать дальше в глотку, то сразу почувствуете, как активно ваш организм сопротивляется подобным действиям. (Я никому не советую ставить подобные эксперименты; к тому же заранее известно, чем все закончится. И я не хочу, чтобы кто-нибудь случайно себя удушил.)
Но рефлексы – не единственная проблема. Трубка для интубации длинная и твердая, и, помимо преодоления мышечных рефлексов, должна еще вслепую обогнуть поворот. У нормального человека, когда он лежит лицом кверху, проход изо рта в трахею требует поворота более чем на девяносто градусов, сверху вниз и потом немного вперед. Как же трубка проходит через эти препятствия, включающие мышечные рефлексы, изгибы и анатомическое строение гортани? Как вообще мы видим, куда ее водить?
Обычно мы и не видим. То есть, чтобы ввести трубку, от препятствий нужно избавиться.
Первое, что встает на нашем пути – мышечные рефлексы языка, зева и горла. Пациент должен не просто отключиться, а быть полностью обездвижен, чтобы предупредить срабатывание даже бессознательных защитных рефлексов.
