Затем, когда мышцы полностью расслаблены, надо спрямить изгиб тоннеля, образуемого ртом, глоткой и трахеей, чтобы увидеть, куда вводить трубку. Мы делаем это с помощью серии определенных маневров. Сначала голову запрокидывают вверх. Так выпрямляется первый изгиб. Затем ее продвигают вперед, тем самым спрямляя второй изгиб. Если все сделано правильно и анатомия не нарушена, на этой стадии можно увидеть вход в трахею.
Но сначала понадобится убрать с дороги еще два препятствия: язык и надгортанник.
Для этого мы используем специальный инструмент, ларингоскоп. Это длинный тонкий металлический клинок, прямой, либо изогнутый кверху, с небольшим фонариком на конце. (Про него говорят «клинок», но на самом деле он тупой, и порезаться им нельзя.) На конце клинка под углом девяносто градусов крепится ручка; если держишь его правильно, он напоминает небольшую перевернутую мотыгу.
Стоя за головой пациента, которая уже откинута назад, надо взять ларингоскоп в левую руку – левши и правши делают это одинаково, только левой рукой, – ввести клинок в рот и с его помощью убрать язык влево. Далее, продолжая придерживать язык, клинок проводится вниз по горлу до надгортанника, который надо приподнять и также убрать с пути. Если все прошло удачно, теперь вы действительно видите вход в трахею и голосовые связки за ним. Тогда, не спуская глаз с дивной красоты связок, правой рукой надо взять эндотрахеальную трубку и провести ее по правой стороне клинка, между голосовыми связками, прямо в трахею.
Но это еще не конец. Надо убедиться, что трубка прошла достаточно глубоко в трахею, что шарик находится ниже связок и его можно надуть, не повредив их. И точно так же надо проверить, что трубка не опустилась ниже раздела трахеи на бронхи, не проникла в один из них и не будет блокировать попадание воздуха в другой. Только когда вы в этом уверены, можете надуть шарик, чтобы его бока плотно прижались к стенкам трахеи, и убедиться, что утечек нет и воздух идет по трубке внутрь и наружу.
Но и теперь еще не конец. Наступает решающий этап всей процедуры: проверка того, останется ли трубка там, где ей положено находиться. Помните, что даже если до интубации пациент мог дышать самостоятельно, то теперь не может. Все, что нам пришлось сделать, чтобы он перенес интубацию – седация, обездвиживание, собственно введение трубки, – теперь не позволяют ему ни дышать, ни говорить самостоятельно. Поэтому, если по ужасной случайности врач ввел трубку неправильно, пациент не сможет этого сообщить – придется догадаться самому. И быстро, а потом продолжать постоянно следить за положением трубки, пока она находится в трахее.
Вам это кажется слишком сложным? Ладони потеют при одной мысли о том, что вам придется выполнять эту процедуру? Все правильно, так и должно быть.
Но есть и хорошие новости. Во-первых, существует масса способов убедиться, что трубка на месте. В современных трубках имеются датчики, которые постоянно отслеживают наличие углекислоты в выдыхаемом воздухе, что возможно, только если трубка находится в трахее. Существуют специальные детекторы, которые крепятся к трубке и меняют цвет при соприкосновении с углекислым газом. Мы постоянно отслеживаем уровень кислорода в крови пациента с помощью электронного зажима на пальце. Ну и никто не отменял старый добрый способ, существовавший задолго до изобретения этих приспособлений: осмотр пациента. Надо прослушать легкие, чтобы узнать, проходит ли воздух внутрь и наружу, а потом живот – чтобы убедиться, что туда ничего не попадает.
Все это возвращает нас назад, к сравнению интубации с авиацией: и то, и другое безопасно, безопасней, чем поездки на мотоцикле или на велосипеде по улице, чем плавание в океане или подъем по лестнице – действия, которые может выполнять даже ребенок. Но безопасны они, несмотря на высокую сложность, по той причине, что принимаются все возможные меры предосторожности.
Вам не надо бояться, что вас будут интубировать. За вас боимся мы. В результате осложнения от неправильной интубации случаются крайне редко – уж точно реже, чем последствия от остановки дыхания.
Итак, я его интубировал.
К тому времени мне помогали уже три медбрата. Двое продолжали держать пациента, чтобы он не ударился, а третьего я попросил распечатать набор для интубации, чтобы все было у меня под рукой. (К счастью, персонал проверял наличие необходимого оборудования ежедневно, без моих подсказок.) Специалиста, отвечающего за дыхание, я попросил направить на него поток кислорода и держать, пока я не введу трубку; я решил не давать дополнительных медикаментов, поскольку был уверен, что эффекта от них не будет, и заранее быстро осмотрел дыхательные пути на предмет возможных проблем, оценив положение языка, челюсти и подбородка. Еще раз проверив фонарик в ларингоскопе, я скомандовал сестре ввести 20 мг этомидата, а через несколько секунд 100 мг сукцинилхолина и начать отсчет времени. Аналоги обоих этих средств входят в состав летальной инъекции, использующейся для смертной казни. Так что это отнюдь не рядовая процедура. (Третье средство в летальной инъекции, хлорид калия, останавливает сердце. Но при быстрой последовательной интубации оно, как вы понимаете, не применяется.)
Этомидат сработал через тридцать секунд: пациент полностью расслабился и погрузился в глубокое забытье, в котором уже не осознавал, что с ним происходит. Мы опустили его на спину и подложили под голову свернутое полотенце, чтобы немного выдвинуть ее вперед. В этот момент глаза его задергались – это означало, что миорелаксант оказал свой эффект.
Примерно через минуту после введения сукцинилхолина пациент был полностью обездвижен. Запрокинув ему голову, я ввел клинок ларингоскопа в рот и мимо языка протолкнул в валлекулу, пространство между открытым надгортанником и корнем языка. Потом приподнял ручку ларингоскопа. Обычно, когда я это делаю, надгортанник поднимается тоже, открывая голосовые связки.
Только не в этот раз. Надгортанник пациента оказался слишком длинным и крупным; он продолжал закрывать вход в трахею.
Я спросил про уровень кислорода у него в крови.
– Пока девяносто восемь, – отозвался специалист, отвечающий за дыхание.
Я вынул ларингоскоп, у которого был изогнутый клинок, и взял другой, с длинным и прямым. На этот раз, вместо того чтобы пытаться провести кончик за надгортанник, я намеренно протолкнул его мимо надгортанника и трахеи в пищевод – попасть туда совсем нетрудно. Потом правой рукой осторожно нажал пациенту на Адамово яблоко. Надавив на ручку ларингоскопа, я медленно потянул клинок обратно. Проходя мимо отверстия трахеи с ее хрящевыми кольцами, он снова оказался у меня в поле видимости. Надгортанник теперь был надежно прижат кончиком клинка. Не отрываясь, словно передо мной были глаза невесты в день венчания, я смотрел на нежнейшие голосовые связки. Вы, конечно, можете предпочитать закаты над Большим Каньоном или виды океанов. Но любой врач скорой помощи согласится, что – по крайней мере в процессе сложной интубации, – нет ничего прекрасней во вселенной, чем пара голосовых связок.
Я попросил сестру надавить ему на адамово яблоко, а сам правой рукой взял эндотрахеальную трубку. Внутри нее проходила длинная металлическая проволока, позволявшая придавать трубке нужную форму, которую она сохраняла на протяжении всей процедуры. Протолкнув рубку в рот справа, я проследил, чтобы она прошла в трахею. Как только трубка миновала голосовые связки, я осторожно вытащил проволоку, попросил специалиста по дыханию надуть шарик и передал трубку под его попечительство, пока сам проверял все вышеперечисленные пункты, чтобы убедиться, что трубка находится там, где и должна.
