Он делал примерно шестнадцать вдохов в минуту – в пределах нормы для своего возраста. Однако само дыхание от нормального было далеко: за коротким быстрым вдохом следовал длинный затрудненный выдох.
Больше всего меня встревожил тот факт, что оксигенация – содержание кислорода в крови – оказалась всего 91 %. Конечно, из-за своей болезни он постоянно жил с пониженным уровнем кислорода и успел адаптироваться к нему, однако никакого резерва на случай, если его состояние ухудшится, у пациента не оставалось.
Я попросил сестру начать давать ему кислород и добавить альбутерол через небулайзер. Она выполнила мое распоряжение, прикрепив к кислородной маске специальный прибор: через маску пациенту подавался воздух, содержащий 50 % кислорода против обычных 20 % в помещении больницы, и одновременно, в виде легкого тумана, непрерывно поступал лекарственный препарат.
Я пробежался по карте: курение с ранней юности, две пачки в день; астма с детстве, потом ремиссия и возобновление десять-пятнадцать лет назад. С тех пор помимо астмы активно развивающаяся ХОБЛ. Других заболеваний нет, прочих лекарств не принимает.
Я выслушал его легкие и сердце, обратив внимание на то, что воздух проходит в целом удовлетворительно, несмотря на свист, и сердце также бьется нормально. Выписал направления на основные анализы крови и рентген грудной клетки: его надо было сделать переносным аппаратом, чтобы пациент оставался в боксе, – а также на ЭКГ. Наконец, я решил ввести ему сильное противовоспалительное из группы стероидов, 40 мг метилпреднизолона капельно. Распорядился, чтобы медсестра не покидала бокс – в основном из-за низкого уровня кислорода – и вызывала меня сразу, как только поступят результаты анализов и рентгена. И пошел к другим больным.
По крайней мере, мне кажется, что пошел. На самом деле, я не помню. Совершенно точно, я не отправился обедать и наверняка не покидал отделения, поскольку ко мне поступил пациент с серьезным затруднением дыхания, состояние которого мы только начали оценивать. Тем не менее я мог отлучиться в соседний бокс, осмотреть кого-то с менее тяжелой проблемой. Не могу сказать даже, вызывала меня медсестра или я сам вернулся, подождав, чтобы лекарства начали оказывать эффект.
Помню только, что состояние его за это короткое время ухудшилось. Уровень кислорода держался на уровне 90–91, но дышал он еще тяжелей. Пытаясь говорить, он кое-как выдавливал несколько слов, потом делал вдох и произносил еще пару. При этом кислорода он получал максимум из того, что мы могли дать через маску.
Это меня удивило. Хотя ХОБЛ и астма – заболевания серьезные, обычно они, хотя бы частично, купируются интенсивным лечением. Доза стероидов, пара ингаляций альбутерола, некоторое время на наблюдение – и пациент начинает дышать легче. Очень странно было видеть, как состояние пациента ухудшается прямо-таки на глазах.
Я начинал за него серьезно тревожиться. Проверил данные анализов: кровь нормальная, за исключением слегка повышенного содержания эритроцитов, красных кровяных телец, доставляющих к клеткам кислород. (Такое бывает у людей с хронической кислородной недостаточностью: если грузовики как следует не заполняются, надо увеличить их количество.) ЭКГ также в норме, разве что пульс немного учащен. Анализ на энзимы, присутствие которых указало бы на скрытый сердечный приступ как причину ухудшения состояния, оказался отрицательным.
Рентген грудной клетки был с отклонениями: сама она оказалась больше обычной, а легкие – слишком прозрачными. Хотя и это не удивляло. Альвеолы напоминают миллионы крошечных пузырьков. Из них состоит большая часть легких, так что там недостаточно тканей, чтобы блокировать рентгеновские лучи. Однако его альвеолы были настолько переполнены, что легкие выглядели еще прозрачней.
Тем не менее никаких признаков пневмонии или сердечной недостаточности я не обнаружил, равно как и коллапса легкого.
А пациенту становилось все хуже. Оксигенация пока была удовлетворительной, но меня беспокоил уровень углекислоты.
Мы дышим по двум причинам: надо доставлять организму топливо и удалять отходы его использования. В первую очередь, организм должен получать кислород. Но точно так же он должен избавляться от углекислого газа, и люди, испытывающие проблемы с дыханием, зачастую не справляются как раз с выведением углекислого газа, а не с вдыханием кислорода. У многих пациентов с ХОБЛ, таких как мой, уровень углекислоты в крови постоянно повышен. Проблема с таким переизбытком в том, что он заставляет их дышать реже, чем это необходимо.
Вы удивитесь, если узнаете, что сигналом для мозга о необходимости сделать вдох является не низкий уровень кислорода, а высокий – углекислоты. И это хорошо, потому что следующий вдох мы делаем, когда кислорода еще достаточно, так нам не приходится испытывать падение уровня кислорода каждые несколько секунд.
Однако, если человек постоянно живет с повышенным уровнем углекислоты, мозг привыкает к нему и не так быстро дает сигнал к вдоху. Желание сделать вдох возникает только при падении уровня кислорода.
Проблема тут не только в низком кислороде крови. Организм некоторых пациентов с ХОБЛ полностью переключается на систему, при которой отсутствует чувствительность к уровню углекислоты – реакция наступает только на падение кислорода. Опасность в том, что у таких людей, когда дополнительно даешь им кислород, пропадает необходимость делать вдохи и выдохи достаточно часто, чтобы вовремя избавляться от углекислого газа. Тогда его уровень в крови начинает быстро и опасно нарастать.
Почему так опасен углекислый газ? Потому что в крови он превращается в кислоту, а ацидоз – повышенный уровень кислотности крови – отравляет организм. Он влияет на способность клеток выполнять свои химические функции, включая самые необходимые, в частности, нормальные сокращения сердца. Мозг реагирует рассеянностью, заторможенностью и снижением частоты дыхания, что ведет к дальнейшему повышению уровня углекислоты, новому витку ацидоза и так далее – опасный замкнутый круг, способный быстро привести к смерти.
Мой пациент уже получал максимум кислорода, который можно дать посредством маски. Пока признаков ацидоза не наблюдалось: он находился в полном сознании и изо всех сил старался дышать. Но приближался момент, когда переутомление не позволит ему прилагать столько усилий, чтобы дышать самостоятельно, а это значит, что мне придется вмешаться. Пришло время решать, буду ли я его интубировать и контролировать дыхание искусственно.
Интубировать мне категорически не хотелось. Даже сама попытка таила огромную опасность. Пациент на грани ацидоза не перенесет и кратковременного перерыва в дыхании – и уж тем более паузы длиной в минуту, которая потребуется, чтобы заработали седативное средство и миорелаксант. И потом, даже если интубация пройдет успешно, от избыточного давления поврежденные болезнью легкие могут пострадать настолько, что самостоятельно дышать он уже никогда не сможет.
Я искал любую соломинку, за которую смог бы ухватиться. Такой соломинкой могло бы стать внутривенное введение магнезии: подтверждений ее эффективности при лечении астмы или ХОБЛ было мало, но все самые распространенные средства я уже испробовал. Я также ввел ему еще одну дозу стероидов в попытке добиться хотя бы какого-то противовоспалительного действия. Думал ввести ему аминофиллин: на заре моей врачебной деятельности его стандартно использовали для купирования тяжелых приступов астмы. Правда позднее статистика показала, что побочные эффекты перевешивали достоинства аминофиллина, особенно при ХОБЛ.
