Значительно более серьезными последствиями для здоровья грозит другое распространенное расстройство дыхания во сне, называемое синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Это состояние возникает, когда у храпящего человека во время сна происходят множественные эпизоды обструкции (перекрытия) дыхательных путей. СОАС в течение долгого времени называли «пиквикским синдромом». Такое эпонимическое название обязано своему происхождению роману «Посмертные записки Пиквикского клуба», увидевшему свет в 1837 г. В нем английский писатель Чарльз Диккенс описал молодого человека с сильной дневной сонливостью, который встретился мистеру Пиквику во время путешествия:
– Несносный мальчишка, – сказал пожилой джентльмен, энергично окликнув Джо, – он опять заснул!
– Удивительный мальчик! – произнес мистер Пиквик. – Неужели он всегда так спит?
– Спит! – подтвердил старый джентльмен. – Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом.
– В высшей степени странно! – заметил мистер Пиквик.
– Да, очень странно, – согласился старый джентльмен.
– Я горжусь этим парнем… ни за что на свете я бы с ним не расстался. Это чудо природы! Эй Джо, Джо, убери посуду и откупорь еще бутылку, слышишь?
Жирный парень привстал, открыл глаза, проглотил огромный кусок пирога, который жевал в тот момент, когда заснул, и не спеша исполнил приказание своего хозяина
.
Можно только подивиться наблюдательности Чарльза Диккенса. Сам герой романа мистер Пиквик, кстати, тоже любил похрапеть во сне, однако храп его был регулярным, и признаков дневной сонливости у героя романа не наблюдалось, что позволяет нам предположить наличие у него обычного храпа. После публикации романа Диккенса название «пиквикский синдром» быстро вошло в медицинский обиход – так стали называть случаи дневной сонливости у людей с ожирением.
Однако никто из ученых того времени не мог объяснить, откуда берется такая необоримая сонливость. Предполагалось, что у тучных людей нарушается деятельность гипоталамуса – у них нарушается как обмен некоторых веществ, так и бодрствование, поскольку в гипоталамусе находятся центры, регулирующие и то и другое. Однако точно ответить на этот вопрос стало возможным только после появления объективного метода регистрации сна – полисомнографии. В 1965 г. две группы исследователей – во Франции под руководством невропатолога Анри Гасто и в Германии – врачей Рихарда Юнга и Вольфганга Кула – провели записи сна больных «пиквикским синдромом» и обнаружили, что их сон постоянно прерывается из-за множественных остановок дыхания
. В связи с этим, несмотря на достаточное количество ночного сна, пациенты испытывают постоянную дневную сонливость, поскольку никогда не высыпаются как следует.
Немецкими учеными тогда был предложен первый метод лечения этого состояния – трахеостомия. Больным проделывалось отверстие в трахее, которое в дневное время закрывалось, а ночью через него можно было дышать, минуя место обструкции дыхательных путей, которое, как и в случае с храпом, находится выше трахеи. Эта идея пришла, по-видимому, из практики трахеостомии при дифтерийном крупе – обструкции дыхательных путей из-за воспаления гортани. Ничего лучше для лечения обструктивного апноэ сна не было придумано вплоть до 1981 г.!
После того как причина дневной сонливости больных с апноэ во сне была обнаружена, стали изучать другие проявления этого состояния. Оказалось, что кроме нехватки глубокого сна у этих пациентов на фоне задержек дыхания отмечаются множественные эпизоды снижения насыщения крови кислородом – десатурации. Это приводит к хроническому кислородному голоданию (гипоксемии) во время сна. Таким образом, больные с обструктивным апноэ страдают как от нехватки глубокого сна, так и от хронического недостатка кислорода.
Главной мишенью при этим заболевании становится сердечно-сосудистая система. Было показано, что у больных СОАС артериальное давление в ночное время почти не снижается, как должно быть у здоровых людей, его значение может даже становиться более высоким, чем днем. Число сердечных сокращений, давление в легочной артерии (в малом круге кровообращения) у этих людей также оказывалось повышенным. Получается, что во время сна сердце и сосуды у больных СОАС не отдыхают, а функционируют даже более активно, чем в период бодрствования. В итоге артериальная гипертония у них развивается раньше, чем положено (40 % людей в общей популяции в возрасте 60 лет и старше и так страдают гипертонической болезнью). Артериальная гипертензия при СОАС хуже корректируется лекарственными препаратами и быстрее приводит к развитию осложнений. В исследовании бразильских ученых у 82 % больных, имевших резистентную, т. е. устойчивую к действию трех и более лекарственных препаратов, артериальную гипертензию, был обнаружен СОАС
.
Из-за негативного влияния на сердечно-сосудистую систему частота инфарктов миокарда и мозговых инсультов у больных СОАС оказывается в 2–3 раза выше, чем у здоровых. В итоге смертность при этом заболевании также увеличивается: по данным 20-летнего наблюдения так называемой Висконсинской когорты, смертность при тяжелом СОАС составила 35 %, а у здоровых людей за это время только 5 %
. В настоящее время к известным кардиологическим рискам обструктивного апноэ сна добавилось еще и ускорение развития атеросклероза – прерывистая ночная гипоксия вызывает выделение активных иммунных агентов (цитокинов), которые взаимодействуют с сосудистой стенкой и снижают сопротивляемость атеросклеротическому поражению.
Остановки дыхания во сне сказываются и на деятельности других систем организма. Было показано, что нехватка глубоких стадий медленного сна при СОАС приводит к снижению выработки соматотропного гормона. У детей с обструктивными апноэ это сопровождается задержкой роста и физического развития. Наличие апноэ отягощает течение ожирения: из-за нехватки кислорода (гипоксемии) во сне у таких больных развивается инсулинорезистентность (снижение чувствительности к инсулину). В результате поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, чем требуется, он циркулирует в крови и стимулирует образование в печени жирных кислот. Сочетание ожирения, высокого уровня инсулина и сердечно-сосудистых заболеваний получило название метаболического синдрома. Апноэ во сне является частым спутником этого состоянии, в еще большей степени усиливая его последствия для здоровья.
Другой мишенью действия СОАС является нервная система. В исследованиях было показано, что дети с обструктивными апноэ отстают в психическом развитии, что проявляется в проблемах с учебой и неадекватном поведении. У взрослых людей апноэ также существенно влияет на когнитивные функции, особенно на внимание. В 1993 г. это послужило причиной слушаний в Конгрессе США, когда был представлен доклад «Проснись, Америка» (Wake Up, America)
. В нем обсуждались нарушения сна как важная причина дорожно-транспортных происшествий. Тогда же прозвучал слоган «Сонливость убивает на дорогах больше людей, чем алкоголь». В материалах, подготовленных для этого доклада, упоминалось, что наличие СОАС увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий в 3–8 раз. Из-за развития выраженной дневной сонливости и снижения концентрации внимания при апноэ во сне в 2–3 раза увеличивается риск несчастных случаев на производстве и снижается производительность труда.
