Конечно, эндоскопические операции на пазухах технически намного сложнее, чем радикальные, и требуют от врача долгого обучения, досконального знания анатомии и виртуозного владения эндоскопами и эндоскопическими инструментами. Ведь грубо выполненная эндоскопическая операция может привести как минимум к образованию спаек, а в худшем случае — к развитию осложнений из-за повреждения органов, которые находятся в тесной близости с носом и пазухами.
Глава 3. Полипы в носу
В школьные годы я увлекалась орнитологией и проводила не одну неделю в лесах, на болотах, в горах или на равнинах, изучая обитающих там птиц в составе биологической экспедиции «Всемирного общества охраны природы». С собой у меня всегда был внушительных размеров бинокль, но, проводя учет птиц, я пользовалась им редко — мое тренированное музыкальным образованием ухо определяло вид той или иной птицы по ее голосу. Так и сегодня: я часто угадываю диагноз по голосу пациента еще до того, как приступаю к осмотру. Впрочем, не нужно иметь абсолютный слух, чтобы определить пациента с полипами в носу — его гнусавый голос ни с чем не спутаешь.
Полипы в носу — это не что иное, как особая форма хронического синусита, при котором в носу и пазухах на фоне воспаления начинают расти полипы — доброкачественные выросты слизистой оболочки, напоминающие медузу. Это полипозный риносинусит или, как еще говорят лор-врачи, назальный полипоз. Ученые всего мира до сих пор ищут причину, по которой вдруг ни с того ни сего у человека в носу начинают расти полипы, препятствуя обонянию, дыханию, вызывая постоянные выделения из носа и невероятно снижая качество жизни. У одних пациентов проблемы с носом были всю их сознательную жизнь, и они даже не помнят, когда дышали свободно. Другие могут назвать точную дату, когда на фоне полного здоровья вдруг начались проблемы с носом. Да и протекает полипозный риносинусит по-разному. У одних — очень активно, и, несмотря на множество операций, полипы вырастают вновь и вновь. У других, напротив, одно лишь консервативное лечение практически полностью избавляет от проблемы.
Существует множество теорий развития полипозного риносинусита, однако ни одна из них не объясняет точный механизм его развития. Отвечая пациентам, почему у них возникли полипы, я опираюсь на принятые в мире представления и даю простое объяснение этому заболеванию: оно вызвано сбоем местного иммунитета, когда нос начинает абсолютно безобидные компоненты вдыхаемого воздуха воспринимать как чужеродные. В результате возникает выраженное воспаление, которое сопровождается ростом полипов как защитной преграды от чужеродных агентов. То же самое примерно происходит и при аллергии, что и послужило основой для развития аллергической теории полипоза. Однако у пациентов, страдающих аллергическим ринитом, полипы обнаруживаются лишь в 1,5 % случаев, и наоборот, лишь у трех человек из десяти с полипами в носу выявляется аллергия.
Вопрос: могут ли полипы переродиться в рак?
Ответ: полипы — доброкачественные образования и в рак не перерождаются. Однако вместе с полипами в носу могут расти и доброкачественные, и злокачественные опухоли, которые из-за полипов можно сразу не разглядеть. Например, инвертированная папиллома носа — доброкачественная опухоль — может быть окружена полипами и скрываться за ними, и если ее полностью не удалить, может перерасти в рак. Но большинство опухолей можно заподозрить по КТ ОНП, несмотря на полипы.
Намного чаще полипозный синусит встречается у тех, кто страдает бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина — так называемая аспириновая триада: сочетание полипов в носу, астмы и непереносимости аспирина. У таких пациентов полипоз быстрее рецидивирует и хуже всего поддается лечению. Вырастая, полипы начинают препятствовать вентиляции пазух, что еще больше усугубляет проблему, в результате чего воспаление усиливается.
Важно: при длительно непроходящем насморке и подозрении на хронический риносинусит необходимо исключить полипозный синусит. Для этого врач проводит осмотр (передняя риноскопия), эндоскопическое исследование полости носа и КТ ОНП.
Четыре основных проявления полипозного синусита (когда симптомы длятся более 12 недель):
1) затруднение носового дыхания;
2) снижение или полное отсутствие обоняния;
3) выделения из носа либо стекание отделяемого по задней стенке горла;
4) головная боль и ощущение давления или распирания в пазухах.
Это симптомы обычного насморка, поэтому одних лишь жалоб недостаточно для определения диагноза. Если симптомы продолжаются более 12 недель, скорее всего, это и есть хронический синусит. Характерным признаком полипозного синусита является наличие полипов в носу, что видно при осмотре либо эндоскопии носа. Однако если в носу полипов не видно, это еще не значит, что их нет. В ряде случаев полипы растут в пазухах, и их можно «увидеть» лишь на компьютерной томографии.
Не менее важной задачей при хроническом насморке является исключение опухоли в носу — доброкачественной или злокачественной, поскольку проявления при опухоли могут быть такими же, как и при хроническом насморке, а подход к лечению совсем иной.
Нередко коллеги других специальностей направляют пациентов на проведение эндоскопического исследования носа с целью «осмотреть пазухи». Однако они не знают, что осмотреть пазухи пациента, у которого не было на них операций, в большинстве случаев невозможно. Лишь в редких случаях при наличии в пазухах дополнительных отверстий (называемых фонтанеллами) можно заглянуть в верхнечелюстную пазуху. Даже соустья пазух при эндоскопии увидеть невозможно, поскольку они скрыты за костными структурами. При эндоскопии можно увидеть лишь косвенные признаки хронического синусита.
Если полипы подтверждены и болезнь плохо поддается лечению, необходимо определить, есть ли заболевания, ухудшающие течение полипоза: бронхиальная астма, муковисцидоз, иммунодефицит, мукоцилиарная дискинезия (нарушение биения ресничек слизистой оболочки), ГЭРБ (гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь) и анатомические особенности строения пазух.
Нужно ли проводить исследования на аллергию?
Учитывая возможную аллергическую природу полипозного синусита, обследование у аллерголога может помочь с лечением. Однако в большинстве случаев у пациентов с полипозом аллергологические тесты не выявляют аллергии.
Можно ли вылечить полипозный синусит?
Поскольку причины полипозного синусита неизвестны, с лечением не все так просто: к сожалению, вылечить назальный полипоз раз и навсегда невозможно. Достижимая цель лечения — длительная ремиссия, когда пациент ощущает себя здоровым. Но наука не стоит на месте, и есть хорошая новость: благодаря современным технологиям ремиссия длится значительно дольше, чем это было еще 10 лет назад, — и эффект от лечения может быть даже пожизненным.
Основная сложность при лечении — это склонность полипов вырастать вновь, иными словами, рецидивировать. Поэтому при лечении важно не просто от них избавиться, но и сделать так, чтобы они не выросли снова.
