Признаки, которые позволят заподозрить одонтогенный процесс:
• односторонний синусит — воспаление только правой или только левой пазухи (или нескольких пазух с одной стороны);
• зловонное отделяемое из носа. Некоторые пациенты внезапно начинали ощущать тухлый запах и тщетно пытались найти испортившийся продукт или дохлую мышь. И только когда они понимали, что запах преследует их постоянно, начинали осознавать, что источник на самом деле находится в носу;
• недавнее стоматологическое лечение — во многих случаях одонтогенному синуситу предшествовало удаление верхнего зуба;
• отсутствие эффекта от лечения синусита. Пациент внезапно заболевает синуситом, обращается к лор-врачу и исправно выполняет все рекомендации. Ему назначают один антибиотик, второй, третий, однако они не помогают. В этом случае необходимо исключить одонтогенный синусит;
• часто повторяющийся синусит, несмотря на правильное и полноценное лечение. На некоторое время симптомы синусита стихают, но потом вновь появляются.
В таких случаях компьютерная томография околоносовых пазух и верхних зубов позволит поставить окончательный диагноз.
Почему лечение одонтогенного синусита может быть неэффективным?
1. Поздняя диагностика: в отличие от обычного, проявления одонтогенного синусита могут быть крайне скудными. Нередки случаи полного отсутствия симптомов при выраженном гнойном синусите.
2. Неполная диагностика, когда причина не была определена как одонтогенная. В результате пациенту назначают несколько курсов антибиотиков, даже проводят операцию на пазухе, но воспаление продолжается, так как не был устранен источник инфекции.
3. Лечение одонтогенного синусита только у одного специалиста — лор-врача или стоматолога, а успех лечения напрямую зависит от правильного взаимодействия этих специалистов.
Пять наиболее частых причин одонтогенного синусита:
1. Одонтогенные кисты, образующиеся в результате воспаления вокруг корней зубов или нарушения процесса формирования зубов.
2. Осложнение при удалении верхнего зуба — попадание флоры из полости рта в пазуху или случайное попадание в пазуху фрагмента корня зуба при удалении.
3. Попадание пломбировочного материала в пазуху при лечении каналов зубов.
4. Образование сквозного отверстия между пазухой и ротовой полостью — так называемого ороантрального свища (от лат. ore — полость рта, antrum — полость пазухи).
5. Синусит как осложнение дентальной имплантации и синус-лифтинга.
Рассмотрим причины одонтогенного синусита более подробно.
Синусит, связанный с одонтогенной кистой
Существуют воспалительные и невоспалительные одонтогенные кисты. И в первом, и во втором случаях они всегда связаны с причинным зубом, так как формируются из его тканей. В первом случае киста образуется в результате хронического воспаления вокруг корня зуба, так называемого апикального периодонтита, который при отсутствии лечения превращается в кисту, а затем — в абсцесс. Постепенно разрастаясь, киста может достигать внушительных размеров, приподнимая нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи и разрушая костные ткани вокруг. На КТ может сложиться впечатление, что киста находится в гайморовой пазухе, но на самом деле это не так — она лишь приподнимает ее стенку. Синусит может возникнуть на любой стадии воспаления вокруг корня зуба.
Невоспалительные кисты формируются в результате нарушения развития зачатков зубов и с воспалением никак не связаны, однако, постепенно увеличиваясь в размере, могут привести к синуситу.
Миф: гнойный процесс в гайморовой пазухе может перекинуться на корень зуба и вызвать в нем воспаление.
Ответ: вопреки ошибочному мнению, воспаление из пазухи не может распространиться на корень зуба, процесс всегда идет от зуба к пазухе.
Определить воспаление вокруг корня зуба поможет компьютерная томография — это самый чувствительный метод диагностики. Как вы уже знаете из предыдущей главы, лор-врачи применяют компьютерную томографию для диагностики синусита в неясных случаях или если процесс стал хроническим. Но на КТ околоносовых пазух видны не только нос и пазухи, но и верхние зубы. Если лор-врач знаком с базовыми принципами диагностики воспаления зубов, то для него не составит сложности заподозрить одонтогенный источник и направить пациента к стоматологу для точной диагностики. К слову, ежедневно рассматривая десятки компьютерных томограмм, я всегда обращаю внимание на состояние зубов, даже если на тот момент это не имеет отношения к пазухам. Если проблемы есть, я всегда сообщаю пациенту, что ему следует обратиться к стоматологу. Это уже стало у меня привычкой.
В гайморовых пазухах чаще всего встречаются обычные (так называемые ретенционные) кисты, которые на КТ имеют округлую форму с четкими границами. Я не раз сталкивалась с тем, что коллеги ошибочно принимали такую кисту за одонтогенную. Но у последней имеются два принципиальных отличия.
Отличия одонтогенной кисты на компьютерной томографии:
• «костная» оболочка — стенка верхнечелюстной пазухи;
• связь с причинным зубом.
Важно: как и в оториноларингологии, в стоматологии КТ по сравнению с обычным рентгеном имеет бо’льшую информативность при диагностике заболеваний зубов.
Бывает, что при одонтогенном синусите пациента беспокоит только зубная боль, и он прямиком идет к стоматологу. При обследовании зубов, в частности на компьютерной томографии, в область исследования попадают нижние отделы верхнечелюстных пазух, что позволяет сразу определить: воспалительный процесс уже не ограничивается зубом, а распространился в пазуху. В этом случае перед началом лечения важно направить пациента к лор-врачу и обсудить общую тактику.
Если в пазухе воспаление минимальное, то лор-врач ограничится консервативными методами и отправит пациента к стоматологу. Но если процесс зашел далеко и распространился на соустье или даже на другие пазухи, то начинать с лечения зубов не всегда правильно. Все зависит от того, какой метод выберет стоматолог: удаление зуба, пломбирование каналов (эндодонтическое лечение) или удаление только воспаленной верхушки корня зуба (апикальная хирургия). Если стоматолог решит, что зуб нужно удалить, то при удалении на фоне гнойного воспаления пазухи есть риск образования отверстия между лункой зуба и пазухой с формированием свища. Поэтому, чтобы минимизировать этот риск, лечение следует начинать с очищения пазухи у лор-врача (проводится эндоскопическая операция на пазухе с восстановлением вентиляции и дренирования), а только потом удалять зуб и ушивать отверстие между лункой зуба и пазухой. Если в одной клинике работают и лор-хирург, и ЧЛХ, то лучше все сделать за одно вмешательство.
Если стоматолог примет решение зуб перелечить, то лечение он может начинать незамедлительно. Поскольку процесс перелечивания зуба занимает достаточно много времени, а эффект можно оценить не ранее чем через шесть месяцев, лор-врач также принимается за лечение сразу. Назначаются антибиотики, а при их неэффективности проводится эндоскопическая операция на пазухе. Не стоит ждать результата стоматологического лечения при выраженном одонтогенном синусите, так как без лечения гнойный синусит опасен осложнениями.
