Или другая история. Молодой человек поступает в больницу с жалобами на боли в животе, говорит, что болеет уже четыре дня, боли не проходят, а только усиливаются. Его обследуют, выставляют диагноз «острый аппендицит» — состояние, требующее экстренной операции, — и оставляют в палате почти на десять часов. Причину такой задержки операции установить так и не удалось. Все это время жена парня, подозревая, что диагноз серьезный, неоднократно просила врачей провести операцию, но слышала в ответ отказы и отговорки. Парня в итоге прооперировали, аппендицит оказался гангренозным, развился перитонит, лечение которого потребовало нескольких повторных операций, однако они не помогли, и пациент умер. Любой врач, даже не хирург, даже студент понимает, насколько опасно промедление с операцией при аппендиците. Почему в данном случае ее не делали — не понятно. Естественно, женщина подала в суд на больницу, и знаете, что самое интересное? Экспертиза не установила прямой вины врачей в смерти пациента».
«Как же так? — изумился я. — Ведь человека, так сказать, залечили. Вы же сами сказали, что он десять часов лежал в палате!»
«Верно. Но верно и то, что он четыре дня болел и не обращался за помощью. Скорее всего, гангренозный аппендицит развился именно в этот период, то есть имело место позднее обращение за помощью, и поэтому прямой причинно-следственной связи между неоказанием лечения и смертью пациента нет. А раз нет прямой связи, то нет и ответственности. По закону? Да. Справедливо? На мой взгляд, не очень. Не всем удается понять эти тонкости причинно-следственных связей, отсюда и мнение о «цеховом братстве» и о том, что эксперты «покрывают» врачей».
«А что, неужели не «покрывают»?» — не поверил я.
«Бывает, конечно, не без этого. Я знал одного эксперта, который работал в морге при одной из больниц. Естественно, в этот морг поступало много трупов из стационара. Так вот, одна из задач эксперта, который исследует труп из стационара, — это установить категорию расхождения диагнозов. Вы знаете, что это такое, или объяснить?» — поинтересовался эксперт.
Я понятия не имел, о чем идет речь, и объяснение последовало.
«Существуют два вида диагноза: кинический — то есть тот, который поставили больному в стационаре, и судебно-медицинский, или патологоанатомический, который выставляет эксперт или патологоанатом после вскрытия. Если эти два диагноза совпадают, то все прекрасно, грубо говоря, от чего лечили, от того и умер. А вот если не совпадают, то возникают сложности. Есть три категории расхождения диагнозов. Первая — это когда у врачей, например, просто нет времени на диагностику. Допустим, поступает больной по скорой. Врачи «Скорой помощи» по каким-то симптомам ставят диагноз «инсульт», больного привозят в больницу, успевают завести на него историю болезни, но этим все и заканчивается — человек вскоре умирает. На вскрытии оказывается, что у него был не инсульт, а черепно-мозговая травма, то есть налицо несовпадение клинического и судебно-медицинского диагнозов. Категория расхождения в данном случае первая, самая легкая, поскольку у врачей просто не было временной возможности поставить правильный диагноз. За расхождение первой категории почти не наказывают — врачи не виноваты. Бывает, что в медицинском учреждении нет врача определенной специальности, эта причина несовпадения диагнозов объективная, и в таком случае категория расхождения — вторая. Она уже серьезнее в плане последствий для больницы и для конкретного врача. И, наконец, расхождение третьей категории — те ситуации, когда врачи своими действиями или бездействием, грубо говоря, угробили пациента. Проморгали острое состояние, хотя имели все необходимое для спасения жизни, не обращали внимания на конкретные симптомы определенного заболевания, продолжая лечить от другого, и тому подобное. Расхождение третьей категории — это всегда скандал, разбор случая на самом высоком уровне, штрафы для больницы и врача, а иногда и уголовная ответственность.
Вернусь к своему коллеге, о котором рассказывал. Мне как-то для статьи понадобились примеры случаев расхождения диагнозов третьей категории. Я обратился к нему с просьбой подкинуть мне пару-тройку подобных историй, но выяснилось, что у него таких расхождений не имеется. Я очень удивился, потому что это невозможно — расхождение третьей категории встречается во всех странах мира, от этого никуда не деться. Как же так, говорю, ведь расхождения третьей категории бывают? Бывают, ответил мне мой знакомый, но я их вытягиваю до второй. Делал ли он это из добрых побуждений или за какое-то приятное вознаграждение — не знаю, врать не буду. В любом случае цеховая солидарность, конечно, тут имела место».
«А много ли по статистике таких расхождений — третьей категории?» — спросил я.
«Ну, что такое «много» или «мало»? Третья категория, конечно, встречается гораздо реже, чем первая и вторая. Другое дело, что люди помнят эти ситуации из-за того, что они получают широкий резонанс в обществе».
«И вам приходилось когда-нибудь менять категорию расхождения?»
«Нет, никогда. Я, знаете ли, очень строг в таких случаях. Я категорически против «покрывания» врачей и считаю, что они должны нести полную ответственность за то, что произошло по их вине. Правда, у нас слишком мягко относятся к подобным фактам. Само медицинское сообщество предпочитает смягчить ситуацию, не применять строгих мер к врачу, хотя нередко встречаются примеры откровенной халтуры, смысл которой один — как можно больше хапнуть денег с больного. Врач не лечит — он оказывает медицинскую услугу. И сейчас ему вообще не выгодно, чтобы больной выздоравливал, он должен постоянно болеть и, соответственно, обращаться за медицинской помощью. Это касается, конечно, не всех докторов, но большого их числа, особенно терапевтического направления. Для меня это — одна из самых больных тем в современной медицине.
Расскажу еще одну историю. Однажды я исследовал труп женщины средних лет, и вначале причина ее смерти была более или менее понятна: в обеих паховых областях у нее имелись классические наркоманские «колодцы». При наружном осмотре я обнаружил линейный послеоперационный рубец, который располагался в проекции позвоночного столба. Так же обращала на себя внимание выраженная бледность кожного покрова, чего у наркоманов, умерших от отравления наркотиками, никогда не бывает. Меня это сразу насторожило, потому что у людей, имеющих какую-то зависимость (алкоголиков, наркоманов), чаще, чем у других, наблюдаются всякие повреждения, в том числе и внутренних органов, например, разрывы печени или брыжейки кишечника — драки в их среде не редкость. Так вот, сперва все выглядело как обычно: в голове никакой патологии не было, но признаки малокровия стали еще очевиднее. Брюшная полость тоже оказалась спокойной, а вот в левой плевральной полости я нашел около двух литров жидкой крови. В подобной ситуации нужно разобраться, где находится источник кровотечения. Вариантов немного: травма органа или сосуда либо их болезненный патологический процесс. Бывают, конечно, какие-то казуистические случаи, но встречаются они крайне редко. Однако тут был именно такой. Довольно быстро я убедился в том, что травму можно исключить. Но откуда тогда кровь? Такое большое ее количество может поступить только из крупного сосуда, как правило, из аорты, а отсутствие в крови сгустков указывало на то, что кровопотеря произошла довольно быстро. При кровотечении из легкого, например, такой картины никогда не будет. Стал искать дальше и нашел аневризму грудной аорты. Аневризма — это такое локальное выпячивание стенки сосуда, которое происходит чаще всего по причине ее болезненного изменения, часто при атеросклеротическом поражении. Но в данном случае речь не шла об атеросклерозе — умершая была в возрасте, в котором атеросклероз, если и имеется, то не достигает выраженной стадии. У молодых случаются аневризмы аорты сифилитического происхождения, но у них иная локализация — они обычно располагаются в дуге аорты, а не в грудном отделе. Но, как я вам говорил раньше, чудес на свете не бывает. На передней поверхности одного из грудных позвонков я наткнулся на нечто острое. Очистив это нечто от мягких тканей, я обнаружил острый конец металлического шурупа, который примерно на один сантиметр выступал над костью. С другой стороны этого же позвонка обнаружился второй такой же шуруп, выступающий на высоту около трех миллиметров. Именно в проекции первого шурупа на задней стенке аневризмы было небольшое отверстие, из которого, по всей видимости, и текла кровь. Отсепарировав мягкие ткани с задней поверхности груди, я обнаружил, что два смежных грудных позвонка скреплены друг с другом посредством металлических штанг, которые, в свою очередь, зафиксированы на позвонках шурупами. Очевидно, какое-то время назад женщине была проведена операция по фиксации позвонков, при этом один из шурупов вошел в позвонок не под прямым углом, как положено, а отклонился несколько в сторону и, если можно так сказать, вкрутился, в аорту, одновременно закрыв собою сделанное отверстие. Целостность сосудистой стенки была нарушена, и под давлением крови начала формироваться аневризма, которая, достигнув критического размера, разорвалась в месте травмирования, что и вызвало кровопотерю и смерть».
