Для меня и моих коллег знакомство с такими пациентами, как Чарли Аткинсон или мистер О'Брайен, ограничивается временем нашего контакта с ними в ОИТ. Мы снова видим их, только если их состояние ухудшается настолько, что их повторно переводят в интенсивную терапию, и то только когда это происходит во время нашего дежурства. Нам редко выпадает возможность последовать за ними в учреждения длительной интенсивной терапии, где они проходят долгий курс реабилитации, борются с инфекциями и делирием, и, если очень повезет, однажды возвращаются домой.
Чарли Аткинсон и мистер О'Брайен прошли через схожие испытания, но один из них вернулся домой, а второй умер в больнице. Где разошлись их пути? Вероятно, это не единственная развилка. Их состояние менялось постепенно, шаг за шагом, развиваясь в определенном направлении для каждого из них. Оглядываясь назад и вспоминая Чарли Аткинсона дома, в кругу семьи и друзей, я поражалась тому, насколько похожи были эти два пациента. Да, оба находились в хроническом критическом состоянии, но, вероятно, состояние Чарли Аткинсона на всех этапах было легче состояния мистера О'Брайена. Несмотря на энцефалит и слабость дыхательной мускулатуры, привязавшую его к аппарату ИВЛ, другие его органы — почки, сердце и даже головной мозг — остались работоспособными, а мистер О'Брайен медленно сдавал — его органы отказывали один за другим.
Чарли и Джанет — скорее исключение из общего правила; это ясно. И меня занимает такой вопрос: в какой момент течения хронического критического состояния можно определить, кто станет Чарли Аткинсоном (или, лучше сказать, кто мог бы стать Чарли Аткинсоном со всеми его личными ресурсами и простым везением, необходимыми для этого), а кто станет мистером О'Брайеном, которому суждено сойти с дистанции? После первого ужина у Аткинсонов я задала этот вопрос Джудит Нельсон, видному специалисту по критическим состояниям и паллиативной медицине, занимающейся научными исследованиями хронических критических состояний. «Я не знаю, когда становится ясно, что процесс необратим, — ответила Нельсон. — Но порой это и правда очевидно. Иногда это связано с каким-то несовместимым с жизнью изменением в состоянии пациента, тогда нам понятно, что он никогда не вернется домой. Поэтому я думаю, что каждый день нам следует взвешивать пользу и вред от проводимого нами лечения. Повторяю: каждый день».
Для кого-то другого на месте Чарли исход мог бы оказаться совершенно иным, например в те зимние дни, когда миссис Аткинсон искала для мужа место в доме инвалидов и никто не рассчитывал, что в конце концов он вернется домой. Но вот он сидит на своей кухне, протягивая сыну смартфон, и просит запечатлеть происходящее. Я наблюдала, как сын, очень похожий на Чарли, взял телефон и заснял на видео своего отца, общающегося с гостями. Чарли все еще передвигался с помощью ходунков и нуждался в мочевом катетере, но врачам удалось извлечь трахеостомическую трубку, теперь он не зависел от аппарата ИВЛ. Только небольшой шрам напоминал о длительной вентиляции легких. Чарли выглядел отлично. Я живо представила себе вечер в отделении длительной интенсивной терапии всего в нескольких километрах отсюда, с гудящими мониторами и тревожными сигналами дыхательных аппаратов, пациентов, которые отчаянными жестами подзывают медсестер, мужей, сидящих у постелей своих жен. Потом я невольно подумала о миссис О'Брайен. Возможно, тем вечером она тоже ужинала в доме, где прожила с мужем много лет. После года, проведенного среди врачей и их решений, постоянной неопределенности и напрасных надежд, все было кончено. Ее муж никогда не вернется домой. Миссис О'Брайен осталась одна.
3
Жизнь на батарейках
Его сердце отказывалось работать. Мне представляется, что все происходило так: сначала начали отекать ноги. Ходить становилось все труднее, потому что нижние конечности стали тяжелыми, как гири. Он стал быстро утомляться, но стоило ему лечь, как начиналось удушье. Чтобы избежать его, приходилось спать сидя. Он принимал все предписанные врачами лекарства, но от них было мало толка. Вэн Шовен не боялся смерти, но не хотел жить так, задыхаясь по ночам.
Тогда доктора предложили другой выход. Ему порекомендовали воспользоваться устройством, которое называется искусственным левым желудочком сердца (ИЖС). Врачи объяснили, что этот прибор будет забирать кровь из левого желудочка и с достаточной силой проталкивать ее в аорту. Таким образом, ИЖС возьмет на себя функцию, с которой сердце перестало должным образом справляться. В тело больного через отверстие в передней брюшной стенке введут электрический кабель. За отверстием надо ухаживать, чтобы оно не инфицировалось и не воспалилось. Тяжелая инфекция может убить его, предупредили врачи. Электроэнергией устройство через кабель снабжалось от блока питания, который надо носить на поясе, на специальной эластичной ленте. Если устройство не приведет к параличу в результате инсульта или кровотечения, то оно позволит Вэну нормально ходить и спокойно спать по ночам. Некоторым больным ИЖС устанавливают на время ожидания пересадки сердца, но Вэн был хроническим курильщиком и не мог рассчитывать на пересадку, во всяком случае в тот момент. Если он так и не станет кандидатом на пересадку, то устройство станет его судьбой, он будет жить на батарейках и умрет с аппаратом в груди. Днем ИЖС будет работать от блока питания, а на ночь его нужно будет включать в сеть (для подзарядки аккумуляторов).
Эти устройства вызывали у меня восхищение, когда я работала в кардиологическом отделении во время резидентуры. Одно время я работала с кардиологом, который занимался механическими приспособлениями, поддерживавшими кровообращение при хронической сердечной недостаточности. Тогда я думала, что стану кардиологом, как мой отец, но вышло иначе. И я до сих пор помню, какое сильное впечатление производили на меня ясные, высказанные чрезмерно правильным английским языком с отчетливым немецким акцентом, объяснения принципов работы ИЖС. Сидя в кабинете наставника на верхнем этаже медицинского исследовательского центра Колумбийского университета, я перекладывала из одной руки в другую это чудо-приспособление. Это было внушительное устройство, массивное и твердое. Если бы я не знала его назначения, едва ли смогла бы догадаться по внешнему виду аппарата из нержавеющей стали и пластика.
В каком-то смысле это всего лишь одно из множества имплантируемых устройств, вроде инсулиновой помпы для диабетиков или кохлеарного имплантата для глухих. Я знаю, что сердце — всего лишь мышца, мне приходилось держать в руке холодное и неподвижное мертвое сердце, ощущать его безжизненную тяжесть. Но при этом я не могу не верить, что здесь кроется что-то еще, какой-то смысл, который невозможно игнорировать — тот факт, что тысячи людей в наши дни остаются в живых только благодаря тому, что не забывают на ночь включить в розетку поддерживающее жизнь механическое устройство. Этот симбиоз человека и машины казался мне жизнью на пределе возможного, и я хотела понять, где проходит этот предел, с тех пор как начала изучать медицину. Конечно, я врач интенсивной терапии, а не хирург, и мне никогда не доведется самой имплантировать эти устройства больным. Я понимаю, что со временем эти устройства станут меньше, как это происходит со всеми другими устройствами, — внешние детали станут внутренними, и в один прекрасный день ИЖС станут такими же удобными и экономичными, как современные кардиостимуляторы. А потом появятся новые устройства, которые еще на один шаг приблизят нас к преодолению пределов, накладываемых на нас смертностью. Будучи реаниматологом, то есть врачом, который имеет дело с находящимися на грани смерти людьми, я всегда хотела понять, что значит быть в полной зависимости от технологий — не просто среди жужжащих и гудящих аппаратов жизнеобеспечения и мониторинга в отделении интенсивной терапии, а после выписки из больницы, в обычной повседневной жизни.
