Точно так же, как при реакциях мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения – тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе – в известной степени – качественного; наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).
Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно: 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития «нервного» характера, описанные Адлером (Adler), и «травматический невроз»; 2) развитие с явлением обсессий; 3) развитие импульсивных навыков
[13]; 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании; 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.
Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы полнотой фактического содержания, хотя все же нам придется зарегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен – в ином расположении и освещении – на страницах учебников.
Астеническое развитие
Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, – привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается обыкновенно в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы: тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.
Несколько особое положение в описываемой группе занимает развитие на основе уже описанного выше (в реакциях) механизма «бегства в болезнь». Болезненный симптом (например, так называемый «истерический припадок»), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерным переживанием, – если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица, – в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).
Типичным примером такого развития является «травматический невроз». Так называется заболевание, развивающееся в результате перенесенных катастроф и несчастных случаев, включая сюда и полученные на фронте «контузии». Непременным условием его возникновения является возможность получения вознаграждения за потерянную работоспособность или в военное время – эвакуации с фронта. Исходным пунктом заболевания обыкновенно является ипохондрическое реактивное состояние, приходящее иногда непосредственно, чаще же всего по истечении некоторого промежутка времени, на замену реакции шока. Нередко бывает так, что после шока больной, несколько оправившись, возвращается к работе, но оказывается не в состоянии ее нести благодаря дрожанию рук, расстроенной походке, чувству слабости, рассеянности, головным болям, неправильным ощущениям в разных частях тела. Такого рода пациенты жалуются на затруднение в сосредоточении внимания, в восприятии внешних впечатлений, на замедленное течение мыслей, особенно памяти. Особенно обильны жалобы на всевозможные боли, кроме головы – особенно часто в позвоночнике и конечностях, на пульсирование в висках, шум в ушах и т. д. Настроение при этом обыкновенно угнетенное, часто плаксивое, больные тревожны, раздражительны и даже гневливы. Однако в центре всех их жалоб стоит неспособность к работе: они жалуются на полную невозможность какого бы то ни было напряжения; как только они принимаются за дело, так сейчас же все их боли и неприятные ощущения крайне возрастают, появляется чувство вялости, сонливость, головокружения, сердцебиения и такая крайняя усталость, что больному кажется трудным даже стоять на ногах или даже вообще сохранять нужную для работы позу. Приходится прерывать работу, брать отпуска, но новые и новые попытки вернуться к профессиональной деятельности заканчиваются не только без всякого, хотя бы маленького успеха, но часто терпят еще более решительное крушение, чем прежде. Наконец больной прекращает совсем попытки вернуться к работе и все свое внимание сосредоточивает, с одной стороны, на болезни, малейшие симптомы которой он тщательно выискивает и культивирует, а с другой, – на искании вознаграждения за причиненный травмой его здоровью и работоспособности ущерб. Нередко бывает и так, что эта фаза наступает без промежуточных попыток вернуться к работе – непосредственно после выхода из острого состояния. С течением времени симптомы болезни большею частью нарастают, и ее картина как бы развертывается, причем состояние больного всегда находится в большой зависимости от социальных условий, в которых он находится, и от того, удастся ли ему добиться вознаграждения или пенсии. Часто к описанным выше явлениям присоединяются и элементы сутяжничества: больной выражает недовольство отношением к нему властей, суда, врачей и т. д., втягивается в судебные процессы или начинает предъявлять в различных инстанциях всевозможные требования о помощи, лечении и материальном устройстве. Многие превращаются в вечно недовольных, обвиняющих весь мир в своем несчастии злобных скандалистов, охотно прибегающих к алкоголю и под влиянием последнего быстро деградирующих. И однако, нередки случаи, в которых при благоприятных условиях все эти явления быстро редуцируются, и больной возвращается к работе, – это происходит тогда, если исчезает необходимость чего-нибудь добиваться или отстаивать уже приобретенное имущество. В таких случаях часто бывает, что больной начинает сначала немного работать дома по хозяйству, а затем – если это не грозит ему лишением пенсии – поступает и на какую-нибудь работу: артель инвалидов и т. д. По мере того, как развивается интерес к работе, отходят на второй план и исчезают жалобы больного, а если последнему удается найти себе выгодную и удовлетворяющую его службу, несовместимую с состоянием в инвалидности, он в конце концов окончательно порывает со своим положением неполноценной личности.
